Fisioterapia domiciliar aplicada ao idoso

O aumento da assistência domiciliar é um fenômeno observado em diversos países, inclusive no Brasil, devido ao crescimento da população idosa no mundo e, simultaneamente, ao aumento do número de idosos incapacitados. Este estudo procura evidenciar o perfil do idoso atendido no leito no Rio de Janeiro e os resultados do tratamento de fisioterapia domiciliar nas suas restrições e afecções.

A falta de informação sobre o valor da fisioterapia domiciliar em grupos específicos de pacientes impede uma ação eficiente de ampliação e promoção desse tipo de atendimento. O presente trabalho poderá favorecer nas condutas de criação de novos modelos assistenciais ou de prevenção, no auxílio dos programas de combate e controle das incapacidades e na análise dos efeitos da fisioterapia domiciliar em casos focados, como no favorecimento da qualidade de vida, que tende a trazer reflexos expressivos no contexto humano e social.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A fundamentação teórica deste estudo se apoiou em autores que realizaram pesquisas sobre os idosos, as doenças crônicas e as incapacidades relacionadas à perda de independência das atividades da vida diária (AVD).
Sears e Feldman27 (1981, p. 136-137) estabeleceram que a partir dos 60 anos inicia-se a verdadeira velhice fisiológica do ser humano, com mudanças degenerativas do corpo e uma vulnerabilidade maior a contrair doenças que tendem a se prolongar. Ressaltam os autores ser esta a fase que caracteriza os períodos de incapacidades e maior probabilidade de morte. Por isso desenvolvimento humano nessa fase é considerado como de alta complexidade.

Okuma19 (1998, p. 12) ressalta que o envelhecer bem e a atividade física são conceitos fortemente associados, sendo a velhice a fase na qual se anuncia uma saudável mudança de hábitos e valores em relação à saúde. A autora propõe substituir o uso do paradigma da degeneração que caracteriza a geriatria tradicional, quando se refere aos idosos como se eles fossem portadores de algum tipo de deficiência.

Groisman6 (1999, p. 161) aborda a institucionalização da velhice, os asilos, no contexto do desenvolvimento humano, levantando várias questões, entre elas a prática do asilo como instituição relacionada a uma opção social para o envelhecimento e sua relação com o abandono na velhice.

Levy e Oliveira13 (2003, p. 239) consideram o peso da perda da relação paciente/profissional de saúde no desenvolvimento humano do idoso.

Rebelatto e Morelli23 (2004, p. 37) discorrem sobre a fase do desenvolvimento humano na velhice, que envolve, além das várias manifestações, o acúmulo de doenças crônicas.

Amâncio e Cavalcanti1 (1975, p. 1) caracterizam o envelhecimento como uma etapa do desenvolvimento humano individual, com acentuada perda da capacidade de adaptação e menor expectativa de vida.

Stokes29 (2000, p. 167) evidencia trabalhos na prevalência da doença de Parkinson que demonstram sua forte relação com a fase do envelhecimento, sendo um importante fator nessa fase. Ainda complementa que não encontrou diferença na prevalência em relação ao sexo e à classe social, que não parecem afetar a incidência.

Frutuoso4 (2000, p. 63) questiona a utilização do termo "terceira idade" e assinala a importância do exercício físico nessa fase como fator predisponente a aumentar a auto-estima e melhorar a qualidade de vida.

Para Moraes e Mont'alvão13 (2000), a velhice é caracterizada como um período de lentificação do desenvolvimento humano. Tal processo desencadeia uma série de efeitos nos diferentes sistemas do organismo, responsáveis pelo desempenho físico e por alterações fisiológicas.

Xavier35 (2000, p. 23) refere que o desaparecimento das células negras, que se observa no desenvolvimento humano na fase do envelhecimento, acentua-se no parkinsoniano.

Santos26 (2002, p. 8) apresenta em seu trabalho os significados sócio-históricos e axiológicos do desenvolvimento humano no ente idoso sedentário autônomo, numa perspectiva de circunstância e de corporeidade, encarando a questão do sedentarismo como sendo um problema existencial de vida.

Carvalho-Filho3 (1998, p. 37), na Revista de Saúde Pública, fez uma análise da evolução dos pacientes idosos durante o período de hospitalização, que permitiu evidenciar que a iatrogenia é freqüente em pacientes idosos hospitalizados, podendo determinar manifestações graves e mesmo fatais.

O trabalho Considerações sobre Ergonomia e Terceira Idade, de Grünewald e Fialho (1999), aborda o tema "melhoria da qualidade de vida das pessoas de terceira idade e sua relação com o trabalho", e recomenda reintegrar o idoso como força de trabalho dentro de uma ótica ergonômica. Para os autores, o aumento da longevidade das pessoas de terceira idade fará com que elas participem da força de trabalho do futuro, e os sistemas de produção deverão se adequar a essa nova realidade.
A gerontologia, segundo Salgado24 (1982), é o estudo dos processos de envelhecimento, com base nos conhecimentos provenientes das ciências biológicas, psico-comportamentais e sociais.

Vieira34 (1996) define gerontologia como a ciência que estuda o envelhecimento enquanto processo que comporta aspectos biopsicossociais, de forma a buscar um nível ótimo de vida e de funcionamento, não só retardando o declínio físico e prolongando a vida, mas levando-a a ser mais significativa, com qualidade e com novas expectativas.

Segundo Néri (1999), a atual gerontologia trata a idade cronológica como indicador das alterações evolutivas em função da interação entre variáveis genéticas, biológicas e socioculturais.

Schroots e Birren28 (1990) apresentam uma tríplice visão do envelhecimento, que contempla as influências biológicas, sociais e psicológicas atuantes sobre o desenvolvimento humano. Segundo os autores, é necessário distinguir entre a senescência, a maturidade social e o envelhecimento.

Baltes e Baltes2 (1990) tratam do conceito da velhice bem-sucedida como dependente da confluência de fatores econômicos, sociais, psicológicos, biológicos e culturais.

Vargas31 (1994) evidencia a forma sob a qual se apresenta o homem aposentado contemporâneo: a da contradição entre o avanço da ciência médica, que lhe propicia maior longevidade, e o desequilíbrio socioeconômico, que muitas vezes a aposentadoria lhe acarreta.

Moragas16 (1991), ao tratar da aposentadoria, coloca a necessidade de desmistificar a importância do trabalho durante a vida ativa e dignificar socialmente o descanso dos aposentados, afirmando a validade do ócio em sociedades que idolatram o trabalho.

No Brasil, são consideradas idosas as pessoas com mais de 60 anos. Esta idade também é usada como delimitador pela OMS (Organização Mundial da Saúde), quando divide estatisticamente a população em acima e abaixo de 60 anos (Santana25, 2001, p. 43). O cenário que aguarda os que entrarão em idades avançadas no século XXI deverá contar com políticas sociais que dêem ao idoso condições para desfrutar de uma vida com dignidade.

O número de idosos no Brasil já é um dos maiores do mundo: Os dados do último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam 14,5 milhões de pessoas com mais de 60 anos, em 2000 (IBGE8, 2002). Se o comportamento do crescimento desta população não mudar, haverá em 2025 30 milhões de idosos (Tosta30, 2000), 16 vezes mais do que em 1950, assumindo-se os mesmos pressupostos de vários pesquisadores (Leite12, 1999; Kalache10 et al., 1987; Ramos22, 1993; VERAS32, 33, 1994, 2002).

O Brasil tem experimentado uma transição epidemiológica com alterações relevantes no quadro de morbimortalidade. As doenças infecto-contagiosas, que em 1950 representavam 40% das mortes registradas no país, hoje são responsáveis por menos de 10% (RADIS: "Mortalidade nas Capitais Brasileiras, 1930-1980"). O oposto ocorreu em relação às doenças cardiovasculares: em 1950 eram responsáveis por 12% das mortes e, atualmente, representam mais de 40% (IBGE9, 2003).

Pesquisa realizada por Karsch11 (1998) apontou que o Brasil apresenta a segunda maior taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral (AVC) no mundo, que constitui a maior causa de morte para homens e mulheres brasileiros acima de 65 anos. Evidenciou ainda que pessoas a partir de 55 anos compõem o grupo de risco para essa patologia.

As alterações do sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP) que ocorrem no envelhecimento normal foram comparadas com os distúrbios neurológicos mais freqüentes relacionados com a idade, ressaltando-se que, em se tratando de neurologia geriátrica, a infinidade de sintomas apresentados pela população de idosos não deve ser explicada por uma única doença. As intervenções fisioterapêuticas são eficazes em intensificar a recuperação após lesão cerebral, ou mesmo retardar a sintomatologia nos casos de doenças degenerativas; porém, deve-se examinar criteriosamente o que fazer e como fazê-lo. Resultados experimentais sugerem que, apesar de a maior recuperação ocorrer num curto período de tempo após a lesão, a recuperação pode continuar durante vários anos, sugerindo que, a princípio, a terapia mais intensa seja instituída precocemente para ser mais efetiva (Rebelatto e Morelli23, 2004).

Odenheimer18 (1998) e Góis5 (2005) afirmam que existe atualmente um número crescente de estudos, demonstrando que muitos dos declínios no desempenho neurológico podem ser revertidos ou estabilizados, o que pode ser aplicado à reabilitação.

A abordagem dos critérios específicos de elegibilidade da assistência domiciliar, assim como a relação entre a assistência domiciliar e a hospitalar, têm apontado a necessidade de regulamentar essa modalidade de assistência. Como parte do assunto, tem-se discutido o homecare como uma proposta de desospitalização no Brasil (Mendes14, 2001).

MATERIAL E MÉTODOS

Para atingir o objetivo deste estudo e responder à questão colocada – "Qual a prevalência dos diferentes tipos de tratamento de fisioterapia domiciliar e a sua resposta no idoso?" –, a presente pesquisa foi elaborada mediante a consideração das etapas necessárias ao desenvolvimento de uma pesquisa de epidemiologia, conforme especificadas por Pereira20 (2002). O instrumento da coleta de dados foram os prontuários dos pacientes, que contavam com pareceres fisioterapêuticos periódicos e padronizados.

Trata-se de uma pesquisa quantitativa de epidemiologia, com enfoque de pesquisa de registros de morbidades. O método adotado é prevalentemente descritivo e o estudo é não-controlado, considerando-se que não existe grupo controle para se comparar os resultados.

Para verificar a prevalência dos tipos de fisioterapia domiciliar, avaliando-as quantitativamente e ressaltando as áreas de maior concentração, consultou-se o Arquivo de Prontuários21 (2004) de um Serviço de Fisioterapia do Rio de Janeiro (Centro de Fisioterapia Especializada Dra Góis), no período de 1999 a 2002. Nenhum prontuário pertencente a esse período foi excluído, totalizando uma amostra de 620 indivíduos de ambos os sexos, encaminhados ao atendimento de fisioterapia domiciliar devido à sua incapacidade de locomoção. A faixa etária da maioria dos indivíduos desse grupo estava acima de 60 anos.

RESULTADOS

A amostra de 620 indivíduos faz parte de uma pesquisa maior que deu origem a resultados preliminares de doze (12) quadros. Destes, serão demonstrados aqui apenas seis, por se julgar serem pertinentes ao assunto focado.

Distribuição por Idade
A prevalência com relação à idade dos sujeitos do estudo se concentrou na faixa acima de 70 anos; esta e as outras faixas acima de 70 anos (70-79, 80-89 e acima de 90 anos) perfazem o percentual de 75%, evidenciando serem os idosos com mais de 70 anos idade os maiores usuários do serviço de fisioterapia domiciliar (ver quadro 1). Isso pode ser explicado pela característica de, nessa faixa da população, se encontrarem os níveis mais severos de incapacidade gerada pela evolução de suas doenças crônicas instaladas nas décadas anteriores.

Quadro 1 – Distribuição por idade
Acima de 90 anos (90 pacientes)	15%
80-89 anos (204 pacientes)	33%
70-79 anos (167 pacientes)	27%
60-69 anos (58 pacientes)	9%
50-59 anos (25 pacientes)	4%
40-49 anos (7 pacientes)	1%
Até 39 anos (7 pacientes)	1%
*Ausência de Dados (62 pacientes)	10%
Total:	620

Quadro 2 – Distribuição por doenças
Artralgias diversas	50	6%
AVC	111	14%
AVE	127	16%
Doenças respiratórias	90	11%
DPOC	31	4%
Fraturas	94	12%
Gonartrose	10	1%
Mal de Alzheimer	20	2%
Mal de Parkinson	29	4%
Paralisia	19	2%
Outros	228	28%
Total:	809

Quadro 3 – Distribuição por tempo de patologia
Descoberta até 1 ano atrás	164	26%
Descoberta de 1 até 5 anos	235	39%
Descoberta há mais de 5 anos	170	27%
Indeterminado*	51	8 %
Total:	620

Quadro 4 – Distribuição por tipos de tratamento de fisioterapia aplicado
Motor	345	56%
Respiratório	17	3%
Motor e Respiratório	250	40%
Cardíaca + Respiratória +Motora + *indeterminado	8	1%
Total:	620

Quadro 5 – Distribuição por objetivo do Tratamento de Fisioterapia Domiciliar Aplicado
Alongamento Muscular	44	4%
Analgesia	54	5%
Controle das Articulações	46	4%
Fortalecimento Muscular	107	9%
Manter ou Aumentar a ACM	40	3%
Manutenção da Mobilidade Articular	53	5%
Melhora das Funções Respiratórias	46	4%
Reeducação Neuromotora	78	7%
Treino de Equilíbrio	88	8%
Treino de Marcha	179	15%
*Não Esclarecido	87	8%
Outros	337	28%
Total:	1.159

Quadro 6 – Distribuição da porcentagem da evolução com o Tratamento de Fisioterapia Domiciliar Aplicado
Imensurável	2	0%
Internação	9	1%
Falecimento	11	2%
*Ausência de Dados	70	11%
0% - Não obteve melhora	8	1%
15% - Pequena melhora	49	8%
25% - Melhora relativa	106	17%
35% - Melhora considerável	135	23%
50% - Boa resposta	119	19%
75% - Resposta acentuada	53	9%
90% - Necessita complementação para alta	21	3%
100% - Alta Fisioterápica	37	6%
Total:	620

*Os prontuários não traziam essa informação.
Fonte: Prontuários do Centro de Fisioterapia Especializada Dra. Góis (2004).

Distribuição por Doenças
Quanto ao diagnóstico clínico do atendimento, o percentual maior que coube a outros (28%) ocorreu porque este grupo corresponde ao conjunto de diagnósticos variados, relatados nos prontuários, com quantidade não significativa para representá-los individualmente (ver quadro 2).

O diagnóstico clínico que aparece nos prontuários como maior motivo para encaminhamento ao tratamento de fisioterapia domiciliar foi o AVE (16%), seguido do AVC (14%), que, somados, perfazem o percentual de 30%. Isso confirma os achados já citados, da pesquisa realizada por Karsch11 (1998), que aponta que o Brasil apresenta a segunda maior taxa de mortalidade por AVC no mundo. Entretanto, como se pode observar no quadro 2, os resultados que seguem em maior prevalência também merecem atenção especial, que são as fraturas com 12%, percentual pouco abaixo do AVC (14%); e as doenças respiratórias, com 11%, que, se somadas ao DPOC, com 4%, perfazem o percentual de 15%, ultrapassando o percentual do AVC. Sabe-se que a evolução das incapacidades favorece o aparecimento de complicações como as fraturas e as infecções respiratórias.

Destaca-se que, apesar de esta pesquisa levar em conta apenas o diagnóstico de encaminhamento, ou seja, a doença dita como principal, na prática, observou-se nos prontuários que a maioria dos pacientes não se resumia a uma única patologia, mas à interação de várias patologias que atuam concomitantemente no organismo. Isso confirma a evidência sobre outros estudos citados na fundamentação teórica deste estudo.

Obs: O total (809) foi maior do que o número da amostra (620) porque há casos dos prontuários registrarem mais de um diagnóstico para o mesmo paciente.
Fonte: Prontuários do Centro de Fisioterapia Especializada Dra. Góis (2004).

Distribuição por Tempo de Patologia
O levantamento do tempo em que os sujeitos do estudo apresentavam a patologia que levou ao encaminhamento para tratamento pela fisioterapia domiciliar apontou a predominância de patologias instaladas de um até cinco anos atrás (39%), seguidas das patologias descobertas há mais de cinco anos (27%). Somados, perfazem o percentual de 66%, mostrando que a grande maioria das patologias foram descobertas há mais de um ano da data de início do tratamento de fisioterapia domiciliar, o que demonstra a cronicidade das mesmas (ver quadro 3).  

*Os prontuários não traziam essa informação.
Fonte: Prontuários do Centro de Fisioterapia Especializada Dra. Góis (2004).

Distribuição por Tipos de Tratamento de Fisioterapia Aplicado
Quanto ao tipo de tratamento realizado, a motora está com alto percentual (56%) de seu atendimento e a seguir, com 40%, a motora associada à respiratória (ver quadro 4). Verifica-se íntima relação entre as mesmas, que se explica no que foi visto na literatura: a maioria dos idosos possui uma interação de várias patologias atuando concomitantemente no organismo. Presume-se, então, a utilização de dois ou mais tipos de tratamento de fisioterapia, concomitantemente. 

*Os prontuários não traziam essa informação.
Fonte: Prontuários do Centro de Fisioterapia Especializada Dra. Góis (2004).

Distribuição por Objetivo do Tratamento de Fisioterapia Domiciliar Aplicado
Quanto ao objetivo do atendimento, o percentual maior que coube a outros (28%) ocorreu porque este grupo corresponde ao conjunto de objetivos variados, relatados nos prontuários, com quantidade não significativa para representá-los individualmente (ver quadro 5).

Os objetivos que mais se destacaram foram treino de marcha (15%) e fortalecimento muscular (9%). Os resultados se justificam e correspondem diretamente ao item anterior: tipos de tratamento de fisioterapia, onde o tipo motor prevaleceu, mostrando a relação do objetivo desejado (treino de marcha) com a técnica aplicada (motor), o que é coerente (ver quadro 5).

 Obs: Obs: O total (1.159) foi maior do que o número da amostra (620) porque há casos dos prontuários registrarem mais de um diagnóstico para o mesmo paciente.
*Os prontuários não traziam essa informação.
Fonte: Prontuários do Centro de Fisioterapia Especializada Dra. Góis (2004).

Distribuição da Porcentagem da Evolução com o Tratamento de Fisioterapia Domiciliar Aplicado
Sobre a porcentagem de melhora dos pacientes com a fisioterapia domiciliar realizada, verificou-se que o maior resultado foi do índice de "melhora considerável", que corresponde à melhora terapêutica de 35% dos fatores relacionados ao quadro de restrição no leito, conforme os pareceres fisioterapêuticos periódicos e padronizados dos prontuários, os quais representaram 23% dos achados. O índice de "boa resposta", que corresponde à melhora terapêutica de 50% dos fatores relacionados ao quadro de restrição no leito, conforme os pareceres fisioterapêuticos, veio logo a seguir, com 19% dos achados (ver quadro 6). Isso se explica porque, como a maioria das doenças evidenciadas é de natureza crônica, o resultado do tratamento tende a ser lento e baixo (o que não anula o efeito da fisioterapia domiciliar, pois resultados pequenos são de grande relevância para a qualidade de vida no leito).

Este item está relacionado com o tempo do aparecimento da patologia, confirmando o que recomenda a literatura, ao afirmar que as intervenções fisioterapêuticas são eficazes para intensificar a recuperação após lesão, ou mesmo retardar a sintomatologia nos casos de doenças degenerativas. Porém sugerem que, a princípio, a terapia mais intensa seja instituída precocemente para ser mais efetiva (Rebelatto e Morelli23, 2004).  

* Os prontuários não traziam essa informação.
Fonte: Prontuários do Centro de Fisioterapia Especializada Dra. Góis (2004).

DISCUSSÃO

O enfoque do idoso frente às incapacidades permite admitir o quanto é complexo o assunto e sua influência nas áreas não somente da saúde, mas principalmente humana e social. A junção deste e de vários trabalhos semelhantes vem demonstrar que a preocupação com a importância da assistência ideal está em se conhecer não somente a doença em si, mas o próprio idoso, suas incapacidades e os valores humanos com elas relacionadas, como fator decisivo para propiciar uma contribuição mais segura e efetiva. Os trabalhos que abordam prevalências, como este estudo, permitem uma visão mais ampla da distribuição dessas incapacidades em diversas categorias, fornecendo um perfil para a constante adequação às necessidades desses idosos, para uma prática valorosa na assistência prestada, seja na prevenção, na recuperação ou no controle e favorecimento da qualidade de vida no leito.

Este trabalho, devido ao indicador de saúde de morbidade aplicado, pretende contribuir para o conhecimento do perfil de morbidade da população idosa, que é essencial para o profissional da saúde. As estatísticas que expressam a situação das doenças no grupo de idosos têm múltipla utilização: elas permitem inferir os riscos de adoecer a que essas pessoas estão sujeitas, bem como constituem indicações a serem utilizadas na preparação das investigações dos seus fatores determinantes e na escolha das ações assistenciais adequadas para provocar mudanças de curto prazo em grupos específicos.

A utilização dos registros rotineiros de prontuários representou uma maneira rápida e de baixo custo para se conhecer a saúde da população idosa em atendimento domiciliar de fisioterapia, através de estudos de grupos como o da presente pesquisa, e para avaliar programas. A mensuração da qualidade de vida nos doentes idosos, num episódio potencialmente incapacitante, recebe atenção neste trabalho e é do maior interesse para a comunidade científica. Basicamente, tal preocupação tem por motivo o aumento do número de pessoas portadoras de afecções crônico-degenerativas, aliado a um número também cada vez maior de pacientes submetidos a tratamentos e diagnósticos de natureza invasiva, a que se seguem efeitos colaterais de certa monta que acometem grande parte das pessoas idosas.

CONCLUSÃO

Ficou exposta no trabalho a preocupação em demonstrar a importância da assistência domiciliar e a influência do valor histórico, cultural e psicológico no envelhecimento e nas incapacidades, contando com a experiência profissional da autora na área de geriatria. Apesar de inúmeras fontes literárias, em geral recentes, falarem competentemente sobre o assunto, torna-se de grande valia o trabalho de serviços clínicos ligados ao idoso, para se perceber as diferentes dimensões dessas incapacidades, em particular, através da vivência e da prática profissional mediante o contato pessoal, que permite conhecer seu mundo e seus valores, e analisar suas causas e conseqüências sob a ótica existencial desse idoso.

A respeito das estruturas de atendimento, tende-se a recomendar uma estratégia integrada: família, hospital geriátrico e, para os não-auto-suficientes, a assistência domiciliar. Este tipo de assistência não pode ser considerado um substituto dos tratamentos hospitalares, mas deve ser associado ao sistema de saúde, permitindo assim que se limite o recurso à hospitalização. No entanto, nada disto terá efeito se a falta de difusão do conhecimento geriátrico junto aos profissionais de saúde não for resolvida. A dificuldade na abordagem terapêutica do paciente idoso leva a um atendimento de baixa qualidade e, conseqüentemente, é desfavorável ao combate da incapacidade e da perda da autonomia gerada pela evolução das doenças crônicas.

O número de idosos com limitações e incapacidades geradas pelas doenças crônicas no envelhecimento é preocupante, pela perspectiva do aumento desses casos, o que se reflete diretamente na saúde pública, no contexto social e no político. É preciso que a questão seja eficazmente abordada de forma educacional e assistencial, focada na humanização voltada para o idoso e não para a doença, buscando assim um fluxo saudável no envelhecimento humano, necessário para permitir o livre fluxo do desenvolvimento do país.

Pode-se concluir que a demanda pelo serviço de fisioterapia domiciliar é ocasionada principalmente pelas doenças crônicas, confirmando o crescente perfil demográfico da população idosa. A fisioterapia domiciliar apresenta estatisticamente o tipo prevalente de utilização a motora e mostrou que oferece um resultado de 35% de melhora considerável dos fatores relacionados ao quadro de restrição no leito.

A reabilitação no envelhecimento é complexa, necessitando de uma abordagem multidisciplinar, com a difusão do conhecimento geriátrico junto aos profissionais de saúde para que possa fazer frente a sua heterogeneidade. O atendimento domiciliar de fisioterapia tem na sua essência a aproximação maior com o paciente e seus valores, facilitando uma melhor e mais ampla abordagem terapêutica em geriatria.

Mediante o estudo realizado, recomenda-se que o atendimento domiciliar de fisioterapia seja priorizado precocemente, para uma melhor resposta na atuação terapêutica.

NOTAS

^a Fisioterapeuta acupunturista, mestre em Ciência da Motricidade Humana pela UCB-RJ, especialização em Geriatria e Gerontologia UnATI/UERJ e doutoranda em Ciências Médicas na FCM/UERJ.

^b Médico, PhD em Saúde Pública pela Universidade de Londres/Guys Hospital. Professor adjunto do IMS-UERJ.

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Fatores de Risco para Pneumonia em Home Care

A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo bronquíolos respiratórios e alvéolos, os quais são preenchidos por exsudato inflamatório, prejudicando assim as trocas gasosas. Esta patologia pode ser causada por bactérias, fungos, vírus ou parasitas, sendo a causa mais comum, a provocada por bactéria, sendo a principal responsável por mortes em pacientes hospitalizados (SALDIVA, MAUAD e CAPELOZZI, 2000).  De acordo com Chastre e Fagon (2002), os principais agentes causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae.

Segundo Fábregas et al. (1999), o achado clínico mais aceitável de suspeita de pneumonia é a presença de infiltrado pulmonar no raio-x de tórax, além de pelo menos dois dos seguintes critérios: leucocitose ou leucopenia, secreção traqueal purulenta, febre ou hipotermia. Os sintomas mais comuns são tosse produtiva, dor torácica, calafrios, febre e dificuldade respiratória (SALDIVA, MAUAD e CAPELOZZI, 2000).

Home Care ou atendimento domiciliar compreende assistência médica abrangente a todos os serviços médicos e de enfermagem prestados aos pacientes em sua residência com o objetivo de promover, manter ou recuperar a saúde, aumentando desta forma o grau de independência e minimizando os efeitos da deficiência e/ou doença (BONOMI, 2006 e APIC, 2008). 

Segundo a Associação Nacional de Home Care (2001), Home Care é a assistência à saúde, através de serviços e equipamentos, realizada na residência do indivíduo, o qual necessita de cuidados devido a doenças agudas, crônicas, deficiência permanente e doenças terminais.

De acordo com a APIC (2008), vários fatores ambientais contribuem para o desenvolvimento de infecção no paciente internado em home care como: défict no saneamento, encanamento inadequado, equipamentos contaminados, além de infestação de roedores e/ou insetos podem aumentar o risco dos pacientes adquirirem infecção no ambiente domiciliar.

Os fatores de risco que não estão diretamente associados com o estado de saúde do individuo no ambiente domiciliar, mas que podem deixar os pacientes susceptíveis à infecção são: a situação socioeconômica, instrumentos terapêuticos (acesso venoso, cateteres urinários), tratamentos terapêuticos (quimioterapia, radioterapia), hábitos de vida (alcoolismo, uso de drogas), higiene pessoal, medicamentos, história ocupacional e também a presença ou ausência de cuidados de enfermagem (APIC, 2008).

Em Home Care, a pneumonia é diagnosticada através da presença de pelo menos três dos seguintes sinais e sintomas: surgimento ou aumento da tosse; surgimento ou aumento de secreção pulmonar, surgimento ou aumento de secreção pulmonar purulenta, febre, dor pleurítica, surgimento ou aumento de achados na ausculta pulmonar e surgimento de dificuldade respiratória (APIC, 2008). O diagnóstico correto da doença é necessário para estabelecer programas de prevenção apropriados e também atenuar as conseqüências desta complicação (TORRES e CARLET, 2001).  

De acordo com Chenoweth et al. (2007), os principais agentes causadores da pneumonia em Home Care são: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus.  Embora esses microorganismos sejam similares àqueles relacionadas à pneumonia no hospital, a incidência e mortalidade são muito menores em Home Care.

Este trabalho tem como objetivo analisar os fatores de risco relacionados à pneumonia em Home Care, a fim de direcionar condutas terapêuticas e medidas de prevenção.  

MATERIAIS E MÉTODOS

Esta pesquisa caracteriza-se por um estudo do tipo descritivo, retrospectivo, no qual foi realizada uma análise no banco de dados da Interne Home Care dos pacientes internados que foram acometidos por pneumonia, com mais de um episódio, no ano de 2008. Os dados foram coletados através da utilização dos computadores do setor de Expansão da Interne Home Care.

Sobre a obtenção das informações dos pacientes para posterior análise, foi utilizado o MV Sistema, que constitui um software para gestão hospitalar, o qual fornece prontuários eletrônicos.

Foram avaliados no estudo dados como a idade do paciente, o sexo, a doença de base, internamento prévio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uso de ventilação mecânica e presença de traqueostomia.

Este trabalho atende aos preceitos preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde (portaria 196/96), tendo sido aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos do Hospital Agamenon Magalhães (número do registro 315/2009).

Fizeram parte da pesquisa pacientes de ambos os sexos, com abordagens terapêuticas específicas para cada caso, de faixas etárias e patologias de base diversas.

Tais pacientes foram acometidos por pneumonia no ano de 2008 e se encontravam em regime de Home Care. Foi definido como critério de exclusão, os pacientes que apresentaram dados incompletos em prontuários no banco de dados; no entanto, nenhum dos pacientes selecionados foi excluído do estudo.

Através da análise no banco de dados, foram obtidos 16 pacientes que apresentaram mais de um caso de pneumonia no ano de 2008.

Os resultados dessa pesquisa foram apresentados sob a forma de porcentagem através da estatística descritiva.

RESULTADOS

A amostra do presente estudo constou de 16 pacientes diagnosticados com pneumonia de acordo com os critérios de diagnóstico da APIC (2008).

Tabela 1: Faixa etária dos pacientes acometidos por pneumonia internados em Home Care no ano de 2008:

Idade	Número de pacientes	%
‹ 13	3	18,75
13- 30	0	0
31- 50	1	6,25
51- 60	0	0
› 60	12	75,00
Total	16	100,0

Ao analisar a tabela 1, percebe-se que a maioria dos pacientes do estudo apresentava idade superior a 60 anos.

Tabela 2: Sexo dos pacientes estudados:

Sexo	Número de pacientes	%
Masculino	8	50,0
Feminino	8	50,0
Total	16	100,0

Com relação ao sexo, pode-se observar que metade da amostra era do sexo feminino e a outra metade do sexo masculino, não prevalecendo nenhum dos sexos no estudo.

Tabela 3: Doença de base dos pacientes estudados:

Doença de base	Número de pacientes	%
AVC + Demência	1	6,25
Alzheimer	3	18,75
AVC	3	18,75
DPOC + Parkinson + AVC	1	6,25
ELA	1	6,25
Encefalopatia hipóxica	4	25,0
Paralisia supranuclear progressiva	1	6,25
Seqüela neurológica pós TCE	1	6,25
Tay sachs	1	6,25
Total	16	100,0

AVC: Acidente vascular cerebral
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica
ELA: Esclerose lateral amiotrófica
TCE: Traumatismo crânio-encefálico

Quanto à doença de base, percebe-se que todos os pacientes do estudo apresentaram algum tipo de doença neurológica como, é observado na tabela 3.

Tabela 4: Pacientes acometidos por pneumonia que apresentaram internamento prévio em UTI:

Internamento em UTI	Número de pacientes	%
Sim	12	75,0
Não	4	25,0
Total	16	100,0

Ao analisar histórico de internamento prévio em UTI, percebe-se que a grande maioria dos pacientes havia sido internada em UTI.

Tabela 5: Pacientes estudados sob assistência ventilatória mecânica (AVM):

Procedimento	Número de pacientes	%
Sim	2	12,5
Não	14	87,5
Total	16	100,0

Quanto à utilização de ventilação mecânica, observa-se que apenas 2 pacientes do estudo estavam sob AVM, constituindo apenas 12,5% da amostra, enquanto 87,5% dos pacientes não recebiam nenhum suporte ventilatório invasivo.

Tabela 6: Pacientes estudados com traqueostomia:

Procedimento	Número de pacientes	%
Sim	8	50,0
Não	8	50,0
Total	16	100,0

Com relação à traqueostomia, pode-se observar na tabela 6 que 50% dos pacientes possuia via aérea artificial.

Um dado relevante, a ser comentado, é que a maior parte dos pacientes realizava uma sessão de fisioterapia respiratória diária justificado pelo fato de que os pacientes com acometimento do sistema respiratório apresentam maior necessidade de acompanhamento fisioterapêutico de forma mais intensa.

 

DISCUSSÃO

 Os fatores de risco para a pneumonia em pacientes em Home Care são similares àqueles que acometem pacientes internados em hospital. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007), existem inúmeros fatores de risco para a pneumonia nosocomial e para a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Alguns dos fatores de risco existentes tanto em ambiente hospitalar quanto em home care são: procedimentos e/ou dispositivos invasivos, lavagem inadequada das mãos, presença de úlceras por pressão, presença de traqueóstomo, intubação orotraqueal e presença de ventilação mecânica.

Em relação aos fatores de risco para a pneumonia, Aguillera e Ortíz (1996), em seu estudo, encontraram maior predomínio de pneumonia em pacientes que estavam sendo submetidos à ventilação mecânica, destacando-se de forma significativa entre os demais fatores de risco, discordando com o presente estudo, no qual a ventilação mecânica não apresentou predomínio como fator de risco para a pneumonia, podendo ser entendido pelo fato do estudo haver sido realizado em ambiente domiciliar, enquanto que o estudo acima citado foi realizado em ambiente hospitalar.  

A PAV é diagnosticada de acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC - 2003), quando o paciente estiver em ventilação mecânica por um período maior que 48 horas e surgirem pelo menos três dos seguintes sintomas: febre, leucocitose, alteração no aspecto da secreção (cor e/ou quantidade), infiltrado pulmonar no raio-x de tórax e aumento da necessidade de oxigenoterapia. No presente estudo foi encontrado baixo índice de PAV.

Um estudo realizado por Chenoweth et al. (2007), demonstrou que a frequência de PAV nos pacientes em Home Care era mais alta entre os pacientes que necessitavam de ventilação por um período longo do dia, comparado com aqueles que necessitavam de ventilação por curtos períodos. Infelizmente, não avaliamos a duração de ventilação mecânica ao londo do dia dos pacientes. Segundo o mesmo autor, não existe nenhuma associação da PAV com o sexo, a doença de base e indicação da ventilação mecânica em pacientes em Home Care, concordando com o presente estudo.

Em pesquisa realizada por Aguillera e Ortíz (1996), sobre a incidência de pneumonia, foi encontrado uma população com uma idade média de 44,2 anos. Entretanto, uma pesquisa realizada por Zeitoun et al. (2001) e Teixeira et al. (2004)obteve idade que variava entre 59 a 65 anos. No nosso estudo obtivemos uma média de idade de 52,18 anos, sendo a maior parte da população com idade superior a 60 anos de idade.

Quanto à presença de traqueostomia como fator de risco para a pneumonia, podemos observar nesse estudo que a traqueostomia não obteve predomínio em relação aos demais fatores, discordando de trabalho realizado por Ewig et al. (1999), no qual afirma que a presença de traqueostomia acarreta risco significante para a pneumonia.

Segundo Georges et al. (2000) e Apostolopoulou et al. (2003), a traqueostomia é considerada um fator de risco independente para a pneumonia associada à ventilação mecânica; concordando com estes autores, Torres et al. (2009), sugere que a traqueostomia é mais um sinalizador de longa duração da ventilação mecânica do que um fator de risco para a PAV.

Madariaga, Thomas e Cannady (2001), realizaram um estudo comparando pacientes que desenvolveram pneumonia ou não, os quais estavam internados em Home Care por um longo período. Segundo o autor, alguns fatores que influenciaram significativamente a ocorrência de pneumonia foram: disfagia, presença de sonda nasogástrica, DPOC e pacientes acamados. Discordando com Mylotte (2002), que em seu estudo evidenciou como preditores independentes para a pneumonia o estado funcional pobre, presença de sonda nasogástrica, disfagia, traqueostomia e doença pulmonar crônica. Os fatores acima descritos também não foram por nós estudados. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os fatores de risco mais relevantes para o acometimento da pneumonia nos pacientes do estudo foram: idade superior a 60 anos e internamento prévio em UTI. Interessantemente não encontramos publicações que relacionasse o histórico de internamento em UTI com o desenvolvimento da infecção do trato respiratório em Home Care. Não houve relevância em relação à presença de traqueóstomo e o sexo dos pacientes estudados.

Medidas de controle de infecção como a educação dos profissionais, lavagem adequada das mãos, breve permanência de dispositivos invasivos, desmame precoce da ventilação mecânica são algumas medidas que podem minimizar os riscos de infecção do trato respiratório.

Existem poucos estudos na literatura sobre o assunto abordado. Mais trabalhos acerca dos fatores de risco relacionados a pneumonia em pacientes de Home Care devem ser realizados com o intuito de se obter mais informações sobre o tema em questão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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AGUILLERA. J. C. G.; ORTÍZ. A. A. Neumonía nosocomial en la unidad de cuidados intensivos. Revista cubana de medicina. v. 36, n.2, p.100-105. 1996.

APOSTOLOPOULOU. E.; BAKAKOS. P.; KATOSTARAS. T,; GREGORAKOS. L. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in 4 multidisciplinary. Intensive care units in Athens, Greece. Respir Care. v. 48, n. 7, p. 681–688, Jul., 2003.

BONOMI. D. O. A viabilidade do home care como ferramenta na promoção da saúde. Trabalho para obtenção do titulo de especialista em auditoria em saúde. Universidade Gama Filho, Belo Horizonte, 2006.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidelines for Preventing Health- Care-Associated Pneumonia, Morbidity and Mortality Weekly Report. v.53, p.1-179, 2003.

CHASTRE. J.; FAGON. J. Y. Ventilator associated Pneumonia. Am J Crit Care Med. v. 165, p. 867-903, 2002.

CHENOWETH. C. E.; WASHER. L. L.; OBEYESEKERA. K.; FRIEDMAN. C.; BREWER. K.; FUGITT. G. E.; LARK. R. Ventilator-associated pneumonia in the home care setting. Infect Control Hosp Epidemiol. v. 28, p. 910-915, Ago., 2007.

EWIG. S.; TORRES. A.; EL-EBIARY. M.; FABREGAS. N.; HERNÁNDEZ. C.; GONZÁLEZ. J.; NICOLÁS. J. M.; SOTO. L. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury. Incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. v. 159, n. 1, p. 188- 198, Jan., 1999.

FÁBREGAS. N.; EWIG. S.; TORRES. A.; EL-EBIARY. M.; RAMIREZ. J.; DE LA BELLACASA. J. P.; BAUER. T.; CABELLO. H. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. v. 54. p. 867–873, Out., 1999.

FRANCO. C. A. B.; PEREIRA. J.; TORRES. B. Pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar. I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias- Jornal de Pneumologia. n. 24, v. 2, mar/abr., 1998.

GEORGES. H.; LEROY. O.; GUERY. B.; ALFANDARI. S.; BEAUCAIRE. G. Predisposing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheostomy. Chest. v. 118, p. 767–774, 2000.

JERRE. G.; GASTALDI. A.; KONDO. C.; LEME. F.; GUIMARÃES. F.; JUNIOR. G. F.; LUCATO. J. J. J.; TUCCI. M. R. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. III consenso brasileiro de ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v. 19, n. 3, jul/set., 2007.

MADARIAGA. M. G.; THOMAS. A.; CANNADY. P. B. Risk Factors for Pneumonia in Nursing Home Patients. Interscience Conference on Antimicrobial Agents And Chemotherapy. Chicago, Illinois, 2001.

MYLOTTE. J. M. Nursing Home- Acquired Pneumonia. Clinical Infections Diseases. v. 35, p. 1205- 1211, 2002.

National Association for Home Care. Basic statistics about home care. Available from: www.nahc.org/consumer/hcstats.html. November, 2001.

SALDIVA. P. H. N.; MAUAD. T.; CAPELOZZI. V. L. et al . Pulmões. Pleura. In: BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo: Patologia. p. 298-344. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas a ventilacao mecanica. J Brasil Pneumol. p. 1-30, 2007.

TEIXEIRA. P. J. Z.; HERTZ. F. T.; CRUZ. D. B.; CARAVER. F.; HALLAL. R. C.; MOREIRA. J. S. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia. v. 30, n.6, p. 540- 548, 2004.

TORRES. A.; CARLET. J. Ventilator-associated pneumonia. European Task Force on ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. v. 17. p.1034–1045, 2001.

TORRES. A.; EWIG. S.; LODE. H.; CARLET. J. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive care med. v. 35, p. 9-29, 2009.

ZEITOUN. S. S.; BARROS. A. L. B. L.; DICCINIA. S., JULIANO. Y. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo – dados preliminares. Revista Latino-americana de enfermagem. v.9, n.1, p.46-52, 2001.

Artigo Publicado em: 14/05/2010

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Home Care pelo SUS

O fornecimento de serviços de atendimento domiciliar à saúde - home care, embora previsto pela Portaria Federal 2.416, de 23 de Março de 1998. Ainda não pode ser considerado uma possibilidade viável, e disponível à toda população. Em outras palavras, o serviço ainda não foi democratizado a ponto de ser utilizado em nível de Brasil. Sabe-se que certas prefeituras, como a de Londrina, oferecem este serviço, porém, desconhecemos os processos que integram os sistemas de utilização, e os sistemas gestores destas unidades.

Pesquisas no passado revelaram que poucos representantes do SUS têm algo coerente e objetivo a informar o interessado a respeito de como obter Home Care pelo SUS. Empresários da área de home care, não conseguem obter do SUS, o conhecimento necessário para poder conveniar-se nesta modalidade. Em resumo, praticar home care pelo SUS, no Brasil, ainda é uma utopia. 

Os pacientes interessados em obter cobertura para este tipo de serviço em nível de SUS, deve procurar a sua prefeitura local, ou o PSF de sua região.

Abaixo a portaria federal na íntegra:

Portaria federal 2.416, de 23 de Março de 1998.

ASSUNTO: Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS.

 O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições,

 Considerando que a internação domiciliar proporciona a humanização do atendimento e acompanhamento de pacientes cronicamente dependentes do hospital, e

Considerando que a adequada desospitalização proporciona um maior contato do paciente com a família favorecendo a sua recuperação e diminuindo o risco de infecções hospitalares, resolve:

Art. 1º - Incluir na Tabela do SIH-SUS o Grupo de Procedimentos Internação Domiciliar:

85.100.xx-x. - Internação Domiciliar

85.500.xx-x - Internação Domiciliar com equipe hospitalar

85.300.xx-x - Internação Domiciliar com equipe hospitalar

 

SH	SP	SADT	TOTAL	ATOMED	ANEST	PERM
6,40	2,70	3,70	12,80	018	00	001

 

Art. 2º - Estabelecer os seguintes critérios para a realização da internação domiciliar:

1 - A internação domiciliar somente poderá ser realizada se autorizada pelo órgão Emissor de AIH, seguindo-se a uma internação hospitalar.

2 - A causa da internação domiciliar, definida pela CID 10º Revisão deve obrigatoriamente ser relacionada com o procedimento da internação hospitalar que a precedeu.

3 - A internação hospitalar que precedeu a internação domiciliar deve ter duração mínima de pelo menos a metade do tempo médio estabelecido para o procedimento realizado.

4 - É vedada a internação domiciliar quando a internação hospitalar que a precedeu ocorrer por diagnóstico e/ou primeiro atendimento ou qualquer outro procedimento com tempo médio de permanência inferior a quatro dias.

5 - A internação domiciliar só será realizada após avaliação médica e solicitação específica em laudo próprio, sendo precedida de avaliação das condições familiares e domiciliares e do cuidado ao paciente, por membro da equipe de saúde que expedirá laudo específico que condiciona a autorização da internação.

6 - O paciente sempre que possível e o seu responsável deverão explicitar em documento a anuência à internação domiciliar, devendo a documentação ficar anexada ao prontuário médico do paciente.

7 - O hospital onde ocorreu a internação prévia à internação domiciliar será considerada a Unidade Hospitalar responsável para os efeitos desta Portaria.

8 - São condições prioritárias para a internação domiciliar: pacientes com idade superior a 65 anos com pelo menos três internações pela mesma causa/procedimento em um ano; pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença vascular cerebral e diabetes; pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção ósteo-articular em recuperação: pacientes portadores de neoplasias malignas.

Art. 3º - São requisitos para credenciamento de Hospital para a realização de internação domiciliar:

1- Dispor de serviço de urgência/emergência em plantão de 24 horas ou referência de serviço hospitalar emergencial equivalente na área de abrangência do domicílio do paciente.

2 - Garantia de remoção em ambulância.

3 - Prover todos os recursos de diagnóstico, tratamento, cuidados especiais, materiais e equipamentos necessários ao paciente em internação domiciliar.

4 - Contar com equipe multidisciplinar, para atendimento máximo de 10 pacientes/mês por equipe, composta por profissionais de medicina. enfermagem, assistência social, nutrição, psicologia, própria do hospital ou de Unidade Ambulatorial com a qual o hospital responsável tenha estabelecido sistema de referência e contra-referência.

5 - Colocar à disposição da equipe outros profissionais para o cuidado especializado de que necessite o paciente em internação domiciliar.

 

Parágrafo 1º - A equipe multidisciplinar deverá realizar visita semanal programada, para dispensar os cuidados médico-assistenciais e avaliar o estado do paciente para fins de continuação ou alta da internação.

Parágrafo 2º - Em caso de óbito durante a internação domiciliar, o hospital responsável deverá adotar todas as providências necessárias à emissão da declaração correspondente.

 

Art. 4º - Operacionalização da internação domiciliar:

1 - O hospital público ou privado prestador de serviços ao SUS solicitará à Secretaria Estadual de Saúde ou à Secretaria Municipal de Saúde, caso a condição de gestão do município assim o possibilite, autorização para a realização do procedimento demonstrando estar apta a cumprir todos os requisitos.

2 - A SES ou SMS realizará vistoria da Unidade, com posterior encaminhamento de ofício ao GTSH/DATASUS autorizando a realização do procedimento.

3 - A SES ou SMS estabelecerá as rotinas de supervisão, acompanhamento, avaliação, controle e auditoria pertinentes, providenciando o treinamento e o apoio técnico necessário para promover a qualidade da atenção à saúde nessa modalidade.

4 - A cobrança da internação domiciliar será feita através de Autorização de Internação Hospital - AIH, com lançamento do procedimento específico, preenchimento do CPF do paciente em campo próprio com lançamento obrigatório das consultas médicas realizadas.

5 - Deverá ser lançado no campo serviços profissionais da AIH o quantitativo de diárias utilizadas no período de tratamento, não podendo ultrapassar os limites previstos para o procedimento.

6 - A internação domiciliar não poderá exceder a 30 dias e nem ter duração inferior a l S dias, exceto em caso de óbito ou transferência para Unidade Hospitalar.

7 - Não será permitida cobrança de permanência à maior no procedimento internação domiciliar.

8 - Quando houver necessidade de continuidade da internação domiciliar por mais de 30 dias deverá ser preenchido o campo motivo de cobrança com 2.2 - permanência por intercorrência e emitida nova AIH, constando em campo próprio, obrigatoriamente, o número da AIH posterior.

 

Art. 5º - Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação.

CARLOS CÉSAR ALBUQUERQUE

Diário Oficial da União, 26-03-98, Seção I, Pág. 106.

Retirado daqui

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Remuneração do atendimento domiciliar na Fisioterapia

O fisioterapeuta tem direito a cobrar por serviços prestados, isso lhe é garantido pelo COFFITO 10, sendo a justa remuneração complemento da autonomia e dignidade do profissional.

O fisioterapeuta tem como recurso o Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos (RNHF), neste você pode encontrar parâmetros de cobrança que engloba os vários tipos de doenças e o grau de complexidade que se encontra a doença, pois devido a isto os valores poderão ser diferentes já que em graus mais complexos você terá que dispor maior dedicação técnico-cientifica e tempo para cuidar do paciente.

Em geral o custo da avaliação (primeira consulta) fica em torno de R$ 30,00. “A avaliação tem o objetivo de construir o diagnóstico e o prognóstico cinético funcional, analisar a qualidade do movimento, sua amplitude, precisão, os graus de repercussão funcionais e sistêmicos e as estruturas anatômicas envolvidas com fins de possibilitar ao profissional, com segurança, responsabilidade e resolutividade, estabelecer os procedimentos fisioterapêuticos indicados e, etapas terapêuticas à serem superadas pelo paciente, de acordo com a demanda de saúde funcional apresentada e ainda, identificar a necessidade ou não da indicação de ações fisioterapêuticas em cada caso apresentado”. (RNHF – capitulo I).

O atendimento domiciliar será cobrado levando em conta a distância, a hora, urgência, o transporte utilizado e outros. Em geral podemos ter como base o referencial nacional de honorários fisioterapêuticos no capitulo XI, código 71.10.000-9.

Código	Descrição	Valor (R$)
71.11.000-9	Assistência Fisioterapêutica Domiciliar	60,00

Um atendimento domiciliar que é comumente requisitado seria o de assistência fisioterapêutica no pós-cirúrgico e em recuperação de tecidos, podemos localizá-lo no referencial nacional de honorários fisioterapêuticos no capitulo X, código 71.10.000-8 que compreende quatro níveis de complexidade.

Código	Descrição	Valor (R$)
71.10.001-0	Nível de Complexidade I - Paciente em pré-operatório, de baixo risco cirúrgico, requerendo assistência fisioterapêutica para repotencialização muscular e ventilatória, preventiva e/ou contributiva à boa recuperação cinética-funcional e/ou clínica no pós-operatório	12,50
71.10.002-2	Nível de Complexidade II - Paciente em pré-operatório, de médio risco cirúrgico, requerendo assistência fisioterapêutica para repotencialização muscular e ventilatória, preventiva e/ou contributiva à boa recuperação cinética-funcional no pós-operatório	17,00
71.10.003-4	Nível de Complexidade III - Paciente em pós-operatório cirúrgico, associado a quadro de instabilidade hemodinâmica, hidroeletrólica ou metabólica, requerendo assistência fisioterapêutica, decorrida uma semana	22,50
71.10.004-6	Nível de Complexidade IV - Descrição: Paciente em pós-cirurgia imediata, requerendo assistência fisioterapêutica preventiva e/ou terapêutica a distúrbios ventilatórios, aderências e retrações teciduais, aos bloqueios articulares e/ou incapacitações da cinesia funcional decorrentes de longa permanência no leito	30,00

Podemos utilizar os parâmetros citados acima para elaborarmos o valor que será cobrado ao paciente, lembrando sempre que não devemos deter apenas a estes parâmetros, mas também a questões socioeconômicas do paciente.

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Posição ética do Fisioterapeuta em domicilio

O fisioterapeuta deve ter uma postura ética no atendimento domiciliar, lembrando que ele está entrando na casa do paciente, respeitando assim o ambiente em que o paciente vive.

O fisioterapeuta pode ter como principio de conduta o próprio código de ética, o qual relata deveres e proibições que rege o dia-a-dia de um atendimento, além do seu próprio bom senso em discernir o que considera ético. Alguns pontos a se considerar são encontrados no COFFITO 10 , capitulo II, art. 7º e art. 8º, que segue em ANEXO A- Código de Ética.

Prestar assistência ao paciente respeitando-o independente de sua condições socioeconômicas;

Respeitar a intimidade do paciente;

Manter sob sigilo informações que lhe foram fornecidas por seu paciente ou presenciadas no ambiente domiciliar;

Informar ao paciente sobre o seu diagnostico e prognóstico e o objetivo do tratamento;

Respeitar o direto do paciente de aceitar ou não o tratamento proposto;

O fisioterapeuta não pode negar assistência, em caso de urgência;

O fisioterapeuta não pode abandonar o paciente em meio a tratamento, sem garantia de continuidade de assistência, salvo por motivo relevante.

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Fisioterapeuta no Domicilio

A meta final de qualquer programa de reabilitação ou terapia física é a aquisição de movimento e função livres de sintomas dolorosos. Após a avaliação do paciente e identificação dos problemas são desenvolvidas as metas de tratamento.

Os efeitos positivos da terapia incluem a prevenção assim como desenvolvimento, melhora e restauração da normalidade de força muscular, amplitude de movimentos, mobilidade e flexibilidade, relaxamento e melhor capacidade respiratória.

O fisioterapeuta dispõe de meios físicos e técnicas terapêuticas como eletroterapia, técnicas manuais, cinesioterapia, rpg, cosmetologia, capazes de tratar efetivamente diversas patologias clínicas e estéticas com conhecimentos relevantes de anatomia, fisiologia, patologia.Esse conhecimento proporciona uma abordagem direcionada a forma precisa de tratamento, potencializando e assegurando resultados efetivos,sem causar riscos à saúde.

O tratamento fisioterápico em domicilio(home care ) é uma opção segura e eficaz oferecida aos pacientes com problemas de locomoção. Este atendimento é oferecido aos pacientes em todos os serviços prestados, principalmente para pacientes com afecções neurológicos que possuem maior dificuldade de locomoção.

O fisioterapeuta levará até o domicilio do paciente todos os recursos utilizados na clinica para que o tratamento seja realizado com a mesma eficiência. O paciente não precisa se preocupar em se deslocar evitando desta forma cansaço físico e stress, tendo ainda como vantagem a participação efetiva de seus familiares contribuindo assim de maneira positiva na sua recuperação

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