terça-feira, 17 de setembro de 2013

Tratamento domiciliar é garantido por lei


O atendimento domiciliar é um serviço prestado a pessoas que apresentam dificuldades de transporte, tempo, distância ou condições físicas (locomoção) para realizar tratamentos de fisioterapia em clínicas, hospitais, ambulatórios e Unidades Básicas de Saúde (UBS).

Este tipo de tratamento é assegurado pela Lei n.º 8.8080, e deve ser oferecido a qualquer pessoa que tenha histórico de distúrbios neurológicos como: Paralisia Infantil, Parkinson, Acidente Vascular Encefálico (AVE) e Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) e outros.

O Sistema Único de Saúde (SUS) é o órgão responsável pela inclusão de fisioterapeutas no atendimento desses pacientes em sua própria residência.

A dificuldade em conseguir atendimento e a falta de condições financeiras para ir até uma unidade de saúde são fatores que impedem a maioria das pessoas com sequelas de Acidente Vascular Cerebral (AVC) de realizarem tratamento fisioterapêutico para recuperar os movimentos perdidos e melhorias na qualidade de vida.

As sessões de fisioterapias são muito importantes para pessoas que por algum motivo perderam seus movimentos ou parte deles, principalmente as que sofreram um Acidente Cardiovascular (AVC), mais conhecido como derrame.

Atualmente, em parceria com instituições de ensino, algumas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Manaus, prestam atendimento na residência de pacientes com sequelas de AVS, por meio de acadêmicos de Fisioterapia, acompanhados de um fisioterapeuta preceptor. O problema é que quando o período do estágio acaba, esse paciente na maioria das vezes fica sem atendimento. De forma geral, quem precisa desse tipo de atendimento encontra muitas dificuldades em toda rede municipal.

Em eventos realizados para discutir o assunto, a Secretaria Municipal de Saúde (Semsa) informou que o serviço de fisioterapia será contemplado nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASFs, que estão sendo planejados pelo município.

Tratamento

Se a pessoa que sofreu o AVC tem dificuldades de movimento e equilíbrio, o fisioterapeuta irá trabalhar a pessoa de forma a que recupere o maior equilíbrio e movimentos possíveis. O tratamento para membros fracos ou paralisados começa com pequenos movimentos guiados e praticando tarefas simples.

À medida que a pessoa começa a melhorar e a ter mais força, serão realizados movimentos mais largos e exercícios mais complicados que irão encorajar ambos os lados do corpo a trabalhar em conjunto.

Quando o paciente recebe o diagnóstico de AVC é preciso apoio de toda a família, já que o processo de recuperação pode ser demorado. A fisioterapia pós-AVC é uma das formas de tratamento que consegue melhorar a qualidade de vida do paciente e ajuda na recuperação de parte dos movimentos perdidos

segunda-feira, 19 de agosto de 2013

Maioria das fraturas acontece dentro da própria casa


A expectativa de vida no Brasil subiu nos últimos anos e com uma população que vive mais, é necessário tomar alguns cuidados para evitar acidentes. O esqueleto do idoso, mulher e homem, é vulnerável à osteoporose, uma doença silenciosa e que causa muito sofrimento, pois geralmente é descoberta somente após uma fratura provocada por queda e até escorregão. Algumas fraturas podem acontecer até sem trauma, que é o impacto direto sobre a área afetada, porém a maioria das lesões em idosos ocorre em consequência de quedas da própria altura sofridas no ambiente domiciliar.
Degraus, piso escorregadio e tapetes são os principais "vilões" que devem ser eliminados da casa do vovô e da vovó. Recomenda-se também a utilização de bengalas e a instalação de barras de apoio nos banheiros e corredores para facilitar a locomoção.




(Corrimões proporcionam mais segurança / FOTO: REPRODUÇÃO )

As atividades físicas continuam sendo importantes para quem já tem a idade avançada, pois fortalecem músculos e ossos, aumentando o equilíbrio e diminuindo o risco de queda e, consequentemente, de fraturas.

Prevenção é importante
É importante a prevenção tendo em vista a osteoporose. Um diagnóstico precoce é fundamental para as mulheres no período de pós-menopausa e nos homens a partir dos 70 anos. Por causa da osteoporose, em alguns casos, o osso da pessoa quebra e depois ela sofre a queda. Além disso, com a diminuição da massa óssea, com a queda a fratura pode ser ainda mais grave.

O alerta também é para o idoso que sofre duas quedas no ano precisa ficar atento e procurar um geriatra para investigar os motivos do desequilíbrio. Uma dificuldade de visão também pode aumentar a propensão a acidentes. A iluminação da casa também precisa ser checada e deve favorecer a boa visualização. Ainda é necessário investigar se os medicamentos utilizados por ele não produzem efeitos colaterais, como a tontura, que coloca a pessoa em risco.

Cuidados em casa
No banheiro instale barras de segurança no box e em volta do vaso sanitário para que o idoso se apoio. Quanto aos móveis, é importante que se escolha camas na altura correta, pois altas ou baixas demais são perigosas. As cadeiras devem ser altas e com apoios para os braços.

As escadas devem ter corrimão e os degraus igualados e baixos. O piso deve ser antiderrapante. Na iluminação a dica é trocar abajures por luminárias e a luz deve ser forte e alcançar todo o ambiente.

Conjunto de talheres adaptado facilita manuseio por idosos


A designer, Raquel Beatriz Nienow, desenvolveu um conjunto de talheres especialmente adaptado para facilitar o manuseio por idosos. O trabalho de conclusão do curso de Design, da Ulbra Carazinho, teve a orientação da professora Ana Cláudia Gaicoski Pinto. Raquel queria apresentar algo relacionado à qualidade de vida das pessoas, fazer a essência do design virar realidade para auxiliar no cotidiano. "Na época do trabalho, eu percebi a dificuldade de se alimentar de uma pessoa próxima a mim e decidi que traria aquele problema para o meu trabalho e o solucionaria", comenta.


Raquel conta que o projeto começou com uma análise ergonômica dos manejos e pegas, principalmente de pessoas idosas. "Verifiquei como ocorre o processo de envelhecimento e quais as principais doenças desta faixa etária. Descobri que com o avanço da idade, a pessoa perde a sensibilidade, mobilidade e a precisão dos movimentos, fazendo com que a alimentação vire um momento frustrante", pondera, acrescentando que isso diminui a qualidade de vida. "Imagine agora: as pessoas comem pelo menos três vezes ao dia utilizando talheres; uma atividade antes prazerosa de fazer ao se sentar à mesa acaba ficando monótona se não se consegue realizar as ações necessárias sozinho. A autonomia de realizar os atos faz um dia ser mais interessante", completa.

Pesquisa de campo
Segundo a design, além de embasamento científico foi necessário ir a campo e verificar a veridicidade dos fatos. "Por isso, fui passar uma manhã no Recanto São Vicente de Paulo para ver como as senhoras se comportavam, como se movimentavam e o mais importante, como se alimentavam na hora do almoço. Percebi que boa parte delas tinha dificuldades no manejo dos talheres, porque tremiam ou o alimento caia da colher", revela.



(Talheres tem por objetivo facilitar alimentação de pessoas que tem dificuldades motoras / FOTOS: DIVULGAÇÃO)

Ao observar o almoço, Raquel percebeu que uma colher foi feita especialmente para uma senhora que não tinha muita força nas mãos e dificuldade de movimentos. "Colaboradoras do Recanto adaptaram um cabo de madeira a uma colher torcida em ângulo de 90°, fazendo com que a idosa não precisasse torcer o punho na hora de comer. Porém, neste caso, além de observar os aspectos físicos e funcionais, me deparei com um aspecto psicológico que antes não havia percebido: a senhora não queria utilizar a colher por esta ser diferente da colher das colegas; ou seja, de certo modo aquilo fazia com que ela se sentisse diferente do grupo, deixando-a desconfortável", explica.

Na prática
Depois disso, Raquel partiu para o design universal, para fazer com que o talher fosse usado não somente por idosos, mas por pessoas de todas as idades. "O processo criativo do projeto deu-se somente após a conclusão da revisão bibliográfica e das análises de produto e manejos. Decidi como requisitos obrigatórios, o uso da Ergonomia, materiais aderentes, segurança, conforto e facilidade de uso. Após utilizar várias técnicas de criação, o projeto ganhou formas, porém, ainda não estava pronto. Era preciso fazer um modelo em tamanho real para verificar se o mesmo atendia aos requisitos e solucionava o problema. Depois de alguns testes, verificou-se que o problema inicial havia sido solucionado". pondera.

Raquel conta que na renderização feita dos talheres, podem-se ver as curvas dos cabos que se aderem à mão em todas as situações cotidianas. "A faca foi criada de forma curva para amenizar o uso da força e torção do punho. A cor escolhida (cor de laranja) é utilizada como forma de inclusão da pessoa na alimentação, trazendo mais apetite". comemora.

Ao analisar os benefícios de sua criação, Raquel diz que percebe grande importância, pois ele pode trazer um convívio melhor para as pessoas, de modo em geral. "Vejamos um exemplo de almoço em família: netos e avós utilizando o mesmo modelo de talher sem ter frustrações. A alimentação em grupo é algo inevitável e muito comum de nossa cultura, churrascos em finais de semana, feijoadas, entre outras atividades, podem ser muito melhores se alguém planeja a ferramenta certa para se utilizar nessas ocasiões", exemplifica.

Ela também destaca que a autonomia para o idoso é essencial, pois muitas vezes ele pode deixar de fazer algo por simplesmente não querer incomodar o outro ou por orgulho próprio. "Algumas pessoas perdem peso por não se alimentarem corretamente, mas não é por que elas querem, é porque algo as impede de ter aquele momento que antes era fácil de efetuar. Existem vários trabalhos visando a qualidade de vida para os idosos, e acredito que isso esteja aumentando a estima desta população. Devemos projetar para todas as faixas etárias, pois também seremos parte dela um dia. Após este projeto, posso garantir a todos que trabalhar (diretamente ou indiretamente) com o bem-estar dos outros é fundamental para nosso próprio bem-estar", finaliza.

O projeto teve um bom resultado e inclusive, foi apresentado no Ergodesign 2012, realizada em Natal (RN), reunindo profissionais de diversas áreas tecnológicas que envolvam a atividade projetual, para refletir e propor melhorias das condições de trabalho e da qualidade de vida do ser humano no trabalho, em casa e no lazer.

quinta-feira, 11 de julho de 2013

Confira 4 aliados para aliviar dor nas costas

Engana-se quem pensa que a única saída para aliviar a dor lombar crônica é tomar muito analgésico Foto: Getty Images

Engana-se quem pensa que a única saída para aliviar a dor lombar crônica é tomar muito analgésico. Além da fisioterapia, quatro métodos são bons aliados, segundo pesquisas listadas pelo site Health. Confira:

1 - Ioga
Aulas de ioga por 12 semanas levaram a grandes melhorias em adultos com dor lombar crônica em comparação com os que recebem tratamento convencional (remédios e fisioterapia), afirmou estudo divulgado na publicação Annals of Internal Medicine.

2 - Massagem
Pacientes que receberam massagens semanais relataram menos incômodo após 10 semanas do que aqueles que não lançaram mão da alternativa, de acordo com outra pesquisa apresentada na Annals of Internal Medicine.

3 - Acupuntura
Pessoas que passaram pelas agulhas da acupuntura mostraram mais chances de constatar melhoras nos sintomas, indicou um levantamento.

4 - Terapia cognitiva comportamental
Em uma análise de 2010, pacientes que participaram de um grupo de terapia cognitiva comportamental por três meses conquistaram duas vezes a melhora na dor lombar crônica do que o restante.

segunda-feira, 5 de novembro de 2012

Fisioterapia domiciliar para melhora da qualidade de vida do idoso


Sabemos, racionalmente, que nossos entes queridos atingirão uma certa idade e pode ser que não sejam mais capazes de cuidar de si mesmos. Nos resta garantir que os nossos familiares possam ser bem cuidados e tenham uma boa qualidade de vida. No entanto, quando chega a hora de assumir o controle e tomar decisões nos encontramos despreparados para assumir o controle do destino de nossos entes queridos.

É assustador as emoções de ver um ente querido em declínio e não mais ser capaz de cuidar de si mesmo. É hora de você contratar uma empresa especializada, muitas vezes uma empresa de fisioterapia domiciliar  que será capaz de lidar com seu membro da família de uma forma que lhes permita manter todo o carinho e cuidado desejado.

O melhor negócio é que a fisioterapia domiciliar irá trabalhar com você e seu membro da família para determinar exatamente o que você precisa deles e como o paciente pode ser melhor servido. Essas empresas vão perceber que não há dois pacientes e não há duas famílias iguais. O negócio terá de ser personalizado com você e sua família para ajudá-lo a determinar o que precisa ser feito e quanto tempo e esforço serão exigidos de seus fisioterapeutas

Fisioterapia domiciliar x atendimento domiciliar

A boa notícia é que as empresas de fisioterapia domiciliar podem fornecer mais do que apenas serviços de fisioterapia. Elas podem ajudar com um escopo completo de serviços, tais como garantir que o paciente seja mantido o mais limpo e higiénico possível. Elas muitas vezes podem ajudar com a criação de dieta e preparação de refeições para tornar a alimentação do pacienteuma dieta bem equilibrada e simples

As empresas de home care também podem ajudar com outras tarefas simples, mas muitas vezes difíceis, tais como tarefas domésticas. Além disso, podem fazer compras e ainda fornecer serviços de lavanderia.

Por meio desses serviços os pacientes podem se beneficiar de um estilo de vida muito melhor e a família pode receber uma trégua que eles precisam enquanto tratando de seus familiares. Embora ninguém goste de pensar em um membro da família não sendo capaz de cuidar de si, isso pode acontecer. Isto não tem que ser algo para ser tratado com vergonha e medo. As empresas de home care podem ajuda-lo no atendimento domiciliar especializado, aliviando o seu stress, o do paciente e o de toda a família.


sexta-feira, 24 de agosto de 2012

Oxigenoterapia domiciliar em adulto

Introdução

Ao realizar essa revisão de literatura tenho como relevância encontrar embasamento científico quanto aos debates, os quais presenciamos em nossa prática.
Aspecto de suma importância que justifica tratar o oxigênio como um fármaco, pois deve haver prescrição médica e ter uma análise criteriosa, assim sendo, os efeitos benéficos e sabendo seus efeitos deletérios, pois o oxigênio é tóxico e em altas concentrações pode ser deletério, embora em alguns casos se faz necessário.
O objetivo é saber empregar a oxigenoterapia dominando sua indicação, seus efeitos benéficos, deletérios, fisiológicos e tóxicos, contra indicações, restrições e complicações, tipo, modo e métodos de administração do oxigênio, tipos de oxigenoterapia, baixo e alto fluxo, métodos de aplicação, os cateteres, as máscaras, a quantidade utilizada, tudo é criterioso e diferenciado de acordo com o paciente, sua clínica, patologia, sua PaO2 (pressão arterial de oxigênio)  e seu nível de hipoxemia para então determinarmos o tipo, método de aplicação e quantidade de oxigênio a ser empregado.
Segundo Rozov (1999), fluxos inferiores a 3 l/m pode não umidificar, acima disso, deve fazer uso da umidificação pois pode haver sangramento nasal, cefaleia e demais efeitos quando não umidificada, porém, cada autor coloca um determinado fluxo por minuto é uma parte importante da oxigenoterapia. Assim um estudo de Scallan (2000) cita a proliferação de bactérias e microorganismos, quando a oxigenoterapia é utilizada com umidificação.
Não podemos esquecer – nos de abordar a inaloterapia que deve manter fluxo de 6 a 8 l/m, para poder ocorrer quebra das partículas e melhor absorção a nível pulmonar, pois a inaloterapia da maneira correta chega apenas de 10 a 14% da medicação no pulmão ou se somente soro deve haver indicação para o qual, e se for acima ou abaixo de 6 a 8 l/m não ocorre benefícios. Também atentar que a inaloterapia é feita com ar comprimido apenas quando prescrito deve ser com oxigênio.

Definição da Oxigenoterapia

Oxigenoterapia domiciliar é um segmento da indústria da saúde que está crescendo rapidamente. Revelou ser mais custo – efetivo do que o tratamento hospitalar. Os fisioterapeutas realizam uma grande variedade desde a oxigenoterapia até a ventilação mecânica, seja ela temporária ou crônica. Geralmente, o foco é a prevenção terciária. A oxigenoterapia é o tipo mais comum de terapia respiratória nos locais de terapia pós – aguda. Este uso elevado se baseia no fato de que a oxigenoterapia domiciliar melhorar tanto a sobrevida quanto as atividades de vidas diária destes pacientes, especialmente aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica avançada. Em particular, estudos demonstraram melhoria da saturação de oxigênio noturno, redução da pressão arterial pulmonar e menor resistência vascular pulmonar com a oxigenoterapia adequada no paciente domiciliar (SCANLAN et al., 2000).

História da Oxigenoterapia

No começo do século XVI, o alquimista suíço Paracelsus suspeitou que existisse no ar uma substância mantenedora da vida. Joseph Priestly, na Inglaterra em 1775, empenhou – se para que pela primeira vez, produzir oxigênio, através do aquecimento do óxido de mercúrio com raios solares convergidos por lentes. Foi ele também que levantou a possibilidade de que respirar em ambientes ricos em oxigênio, por longos períodos, poderia ser tóxico. No início do século XIX, Thomas Beddoes, um médico inglês. O inventor de um mecanismo pneumático para armazenar e liberar oxigênio sob pressão. O oxigênio foi produzido a nível comercial pela primeira vez em 1895, por Carl Von Linde, e sua terapêutica adotada foi resgatada durante a Primeira Guerra Mundial para tratamento de envenenamento por cloro. Em 1920 ele passou a ser indicado sistematicamente para reverter hipoxemia e suas conseqüências por Alvan Barach. Alvan Barach considerou a possibilidade de fornecimento contínuo de oxigênio para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e introduziu a oxigenoterapia domiciliar portátil. Apesar do desenvolvimento atual do conhecimento sobre oxigênio, ainda são devidas a Alvan Barach. A generalização deste uso gerou um emprego abusivo, seus efeitos tóxicos, além de causar um gasto muitas vezes desnecessário, uma vez que é um produto de alto custo (ROZOV, 1999).

Efeitos fisiológicos e tóxicos do oxigênio

A administração de oxigênio deve ter indicações precisas e devem considerar os seus possíveis efeitos deletérios (DAVID et al., 2004). Quando o paciente clínico ou gasometricamente apresenta hipoxemia, a forma mais simples de se elevar à pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) é aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado. Com a elevação do teor de oxigênio, cria-se uma diferença entre a pressão parcial deste gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma. Dessa forma, por mecanismo pressórico (a solubilidade do gás também é importante), o oxigênio atravessa o espaço alvéolo – capilar, dissolve-se no plasma e associa-se à hemoglobina (LUCENA, 1991). O oxigênio pode ser muito tóxico e até letal quando inalado em altas concentrações, por tempo prolongado (ROZOV, 1999).
Devem usar as menores concentrações necessárias para atender às necessidades teciduais do organismo. Concentrações altas de oxigênio acima de 60% por mais de vinte e quatro horas devem ser evitadas, embora sejam frequentemente necessárias durante a reanimação (MARCOSO et al., 2004). O oxigênio por si só não apresenta toxicidade, porém, os metabólitos formados durante sua oxidação são altamente corrosivos. A reação da molécula de oxigênio com a citocromo C oxidase, na mitocôndria, envolve a transferência de quatro elétrons (reação tetravalente) e é responsável pela maior parte das reações produtoras de energia (ROZOV, 1999). Os efeitos da oxigenoterapia podem ser classificados em fisiológicos e citotóxicos.

Efeitos benéficos e deletérios:

Os efeitos benéficos são: melhora da troca gasosa pulmonar (PaO2); Vasodilatação arterial pulmonar; Diminuição da resistência arterial pulmonar; Diminuição da pressão arterial pulmonar; Diminuição do débito cardíaco; Diminuição da sobrecarga de trabalho cardíaco; Vasoconstrição sistêmica (DAVID et al., 2004).
Como efeito deletério temos a depressão da respiração e aumento da PaCO2; Atelectasia de absorção; Diminuição da capacidade vital; Aumento do shunt arteriovenoso pulmonar; Diminuição do reflexo alvéolo-arterial; Alteração da relação V/Q; Diminuição de surfactante; Desidratação das mucosas (necessidade de umidificação do gás inalado) (DAVID et al., 2004).

Suas fases a exposição do oxigênio e suas devidas consequências:

Na fase inicial temos ausência ou mínimas lesões dura 24 a 72 horas. Na fase exsudativa temos preenchimento alveolar por edema, depósito de material proteináceo, membrana hialina, sangue e microatelectasia. Na fase infiltrativa temos como o próprio nome diz infiltração por polimorfonucleares e ativação plaquetária. Saturações arteriais  92% clinicamente são satisfatórias e correspondem a PaO2 de > 60mmHg. Quando o débito cardíaco, a hemoglobina e a oferta tecidual de oxigênio (DO2) forem adequados e a perfusão tecidual boa podem aceitar mesmo SaO2 menor do que 92% (88-90%) e diminuir a FiO2 (DAVID et al., 2004). Se analisar o tempo de exposição do oxigênio a 100% e suas devidas manifestações clínicas temos: agudos e crônicos.
Agudos com as seguintes manifestações clínicas:
12 – 24 horas – Traqueobronquite, Tosse seca, taquipnéia, diminuição da apacidade vital, dor subesternal, diminuição de clerance mucociliar.
24 – 36 horas – Parestesias, náuseas e vômitos, diminuição acentuada da capacidade vital.
36 – 48 horas – Parestesias, náuseas e vômitos, diminuição acentuada da capacidade vital, alteração da síntese protéica nas células endoteliais. Pode haver alteração da função celular.
48 – 60 horas – Inativação do surfactante; Edema alveolar por aumento da permeabilidade > 60 horas -  SARA; Morte.
Crônicos temos as seguintes manifestações clinicas – Disfunção pulmonar restritiva obstrutiva (DAVID et al., 2004).

Indicações da Oxigenoterapia domiciliar

Para um adequado funcionamento das células do organismo é importante a manutenção de um nível estável de oxigênio no sangue. Quadros de insuficiência respiratória crônica, resultante de lesões pulmonares irreversíveis, como acontece com os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquiectasia, fibrose cística e fibrose pulmonar, há indicação do uso prolongado ou até crônico de oxigênio em baixos fluxos (OLIVEIRA et al., 2000). A oxigenoterapia prolongada domiciliar, melhora a sobrevida nesses pacientes e reduz significativamente a incidência de cor pulmonale, uma das complicações mais graves da doença pulmonar obstrutiva crônica (PINTO, 2000).
Em relação ao dano celular causado pela hipoxia outras variáveis devem ser consideradas, tais como: hemoglobina adequada, débito cardíaco suficiente e perfusão periférica mantida. No entanto, deve – se ressaltar que o fornecimento de O2 a partir de uma fonte externa nas situações de insuficiência respiratória crônica é fundamental (OLIVEIRA et al., 2000).
São critérios para a oxigenoterapia prolongada domiciliar: a insuficiência respiratória mantida por um período de quatro semanas com intervenção terapêutica medicamentosa adequada PaO2< a 55mmHg, com ou sem a presença de hipercapnia. A presença de hipertensão arterial pulmonar, cor   pulmonale   ou  hipoxemia   noturna  severa,   é  contra – indicado a manutenção do tabagismo. A recomendação do uso do oxigênio é de pelo menos doze horas por dia incluindo o período do sono (PINTO, 2000). A oxigenoterapia domiciliar no adulto está indicada nas seguintes situações clínicas: Corrigir a hipoxemia (PaO2) e melhorar a oferta tecidual de oxigênio (PO2). Em hipoxemia documentada: >28 dias respirando ar (FiO2=0,21) com PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%. PaO2 e/ou SaO2 abaixo do valor desejado para uma determinada situação clínica. Assistência domiciliar utiliza a oxigenoterapia para prevenir ou tratar manifestações clínicas da hipoxia quando houver hipoxemia documentada em adultos (DAVID et al., 2004). Portanto se o paciente apresenta um dia quadro de hipoximia, ou seja saturação menor que 88% e no outro dia apresenta saturação acima de 88% não há indicação de oxigenoterapia contínua.

Contra indicações

É contra  indicado fluxo menor que 5 litros por minuto em máscara facial devido à reinalação de CO2 (DAVID et al., 2004). O cateter transtraqueal diminui o espaço morto e as quantidades de O2 necessárias para atingir uma mesma saturação da hemoglobina. A principal complicação desse cateter é a obstrução por rolha de secreção, em razão do efeito secante do fluxo de O2 e da eliminação do nariz no trajeto do gás, órgão que tem papel fundamental na umidificação dos gases inalados. Este fluxo de gás diretamente na traquéia torna obrigatória a utilização de sistemas artificiais de umidificação. Além disso, pacientes bronquíticos já apresentam secreção em quantidade consideravelmente aumentada e a aderência a uma rotina meticulosa de limpeza do cateter é baixa, fatos que favorecem a obstrução (OLIVEIRA et al., 2000).  Em resumo, a oxigenoterapia não possui contra – indicações absolutas quando existem indicações presentes (SCANLAN et al., 2000).

Restrições e complicações do uso de cateteres para Oxigenoterapia

Nos pacientes hipoxemicos respirando espontaneamente como da doença pulmonar obstrutiva crônica, a oxigenoterapia pode aumentar a PaCO2. A utilização de cateteres de oxigênio por longo prazo apresenta algumas restrições, como os contratempos estéticos gerados pelos cateteres com reservatório ou o alto custo dos aparelhos com válvula de demanda. Como complicações do cateter nasal ou faríngeo temos as dermatites de contato produzidas pelo plástico, ressecamento da mucosa, aerofagia com distensão gástrica, faringite e obstrução do cateter. No cateter com reservatório a obstrução da ponta impede o aproveitamento total do gás do reservatório (LUCENA, 1991).

Riscos, cuidados e orientações da Oxigenoterapia domiciliar

Dentre os cuidados e orientações devem-se atentar para os riscos da oxigenoterapia:
O risco de levar a hipoventilação com conseqüente aumento na retenção de CO2 nos pacientes com alguma retenção prévia ao tratamento (ROZOV, 1999). O risco da toxidade do oxigênio levando a uma deteriorização da função pulmonar. Risco de incêndio é maior na presença de concentradores mais elevados de oxigênio. Os riscos físicos incluem cilindros sem segurança, equipamentos sem fio terra e queimaduras pelo oxigênio líquido. A falha de energia elétrica ou dos equipamentos pode levar a um suprimento inadequado de oxigênio (SCANLAN et al., 2000).
É possível evitar acidentes também nas seguintes maneiras: Mantenha sua fonte de oxigênio longe de chamas, cigarros acesos, aquecedores, etc., pois o oxigênio não é combustível por si próprio, mas pode sofrer combustão quando próximo do fogo. É de extrema importância que não se fume durante a oxigenoterapia, pois o cigarro além de ser prejudicial para à saúde também pode desencadear combustão do oxigênio podendo causar queimaduras. Antes de manipular a fonte de oxigênio mantenha suas mãos sempre limpas, sem cremes, graxas, óleos ou outras substâncias de qualquer espécies que possam sofrer combustão (JARDIM et al., 2002).
A oxigenoterapia deve ser administrada de modo seguro para evitar as  complicações: Alterações fisiologicas; Citotoxicidade; Lesões traumáticas pelos cateteres e dispositivos usados para sua administração; Interrupção da oxigenoterapia em pacientes dependente do O2; Risco de explosão. Para evitar as complicações os objetivos da oxigenoterapia devem ser bem estabelecidos e as suas potenciais complicações conhecidas. Há necessidade de manuseio dos aparelhos por pessoal tecnicamente qualificado sempre deixar uma fonte de oxigênio de reserva testada e verificada sua quantidade, seja ela qual tipo for, pois na falha ou falta da fonte de oxigênio que está em uso automaticamente será substituída sem causar danos ao paciente (DAVID et al., 2004). A cânula nasal deve ser usada com cuidado em muitos pacientes hipóxico – dispnéicos, pois é provável que eles respirem pela boca e não se beneficiem do oxigênio nasal. Pacientes portadores de pneumopatia crônica obstrutiva, que são retentores de CO2 têm na hipoxemia seu principal estímulo respiratório. A administração intempestiva de oxigênio nas agudizações destes pacientes pode causar aumento da retenção de CO2 com narcose e paralisação por retirada de seu estímulo remanescente, do centro respiratório. Nestes casos, recomenda – se a administração cautelosa com aumento gradativo na concentração de oxigênio (ROZOV, 1999).
Na máscara com aerossol, para evitar a reinalação de CO2, a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004).

Tipo e métodos de administração de oxigênio

Na administração existem dois sistemas, o sistema de baixo fluxo e o sistema de alto fluxo, são sistemas que podem funcionar com altas ou baixas concentrações de oxigênio. Para que se possa usar um destes sistemas de baixo fluxo ou de alto fluxo é necessário que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença pressórica entre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um fluxômetro. Os fluxômetros são compensados ou não em relação à válvula de saída e sua leitura é feita em litros por minuto (LUCENA, 1991).
Aparelhos para administrar oxigenoterapia podem ser divididos em aparelhos de desempenho fixo e variável. Um aparelho de desempenho variável fornece um fluxo de oxigênio que é menor que o volume minuto do paciente. A fração inspirada de oxigênio (FiO2) varia com a frequência respiratória, o volume corrente e variações consideráveis foram demonstradas entre indivíduos. Os aparelhos de desempenho variável mais comumente utilizados são: a máscara facial simples e a cânula nasal. As cânulas nasais são mais preferidas, pois o paciente pode comer, beber e falar mais confortavelmente e encontra-se menos claustrofóbico, que com à máscara (PRYOR e WEBBER, 2002). Há dispositivos conservadores de oxigênio mais simples e mais baratos não eletrônicos, porém menos eficientes (OLIVEIRA et al., 2000).
Um aparelho de desempenho fixo fornece concentração de oxigênio inspirado (FiO2), conhecida pelo fornecimento de um fluxo suficientemente alto de um gás pré – misturado que deve exercer o pico de fluxo inspiratório do paciente. Um sistema venturi permite a entrada de um fluxo relativamente baixo de oxigênio em grande volume de ar e o gás misturado é transferido à máscara facial. Temos então sistemas de baixo fluxo e sistemas de alto fluxo (PRYOR e WEBBER, 2002).
Sendo os de baixo fluxo: Cateter nasal; Máscara facial simples; cateter Transtraqueal. E os de alto fluxo: Máscara com sistema de reservatório; Máscara com Venturi;  Máscara Sistema de aerossol de grande volume (DAVID et al., 2004).

Sistemas de baixo fluxo

Este sistema fornece oxigênio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentrações que variam de 24 a 90%, através de cateter nasal (com ou sem reservatório), cateter faríngeo, máscara simples ou máscara com reservatório de oxigênio (LUCENA, 1991).  Ocorre a necessidade de que o paciente tenha um ritmo respiratório regular, uma freqüência menor que vinte e cinco incursões por minuto. A elevação na fração inspirada de O2 (FiO2), produzida por um sistema de baixo fluxo, depende da existência de um reservatório (anatômico ou artificial) de oxigênio. São sistemas que fornecem oxigênio (100%) por um fluxo inferior a demanda de fluxo gasoso para o paciente manter seu volume corrente, havendo conseqüentemente diluição do O2 fornecido com o gás inspirado (DAVID et al., 2004).
A administração de oxigênio sob baixo fluxo pode ser feita através de cateter nasal sem reservatório. Permite que o paciente possa falar, tossir e alimentar – se durante sua utilização. O oxigênio preenche o espaço morto anatômico, permitindo elevar a concentração de oxigênio de 24 a 50% (com fluxo de até 6 litros por minuto). Para isto é necessário que as narinas estejam desobstruídas, para que a concentração traqueal de oxigênio seja alcançada (LUCENA, 1991).
As vias áreas superiores servem de câmara de mistura do gás inalado e do fluxo de oxigênio administrado variando a FiO2 final dependendo do fluxo de O2 do cateter do volume corrente da freqüência respiratória do padrão da respiração e do fluxo do gás inalado. A FiO2 varia com o fluxo de O2 administrado. Geralmente o fluxo de O2 em adulto não ultrapassa 6 litros por minuto. Cateter nasal com reservatório permite oferecer precocemente um volume de oxigênio na inspiração, utilizando um fluxo menor de oxigênio. Este tipo de cateter permite a um paciente em repouso receber uma concentração de oxigênio que varia de 50 a 75%. O reservatório colocado no nariz sofre restrições estéticas por parte dos pacientes sob oxigenoterapia domiciliar o que não acontece com o reservatório com colar que pode ser colocado sob a roupa (LUCENA, 1991).
As máscaras simples não necessitam de grande compressão na face, pois não há gradiente pressórico interno, além disto existem orifícios no corpo da máscara destinados à entrada e saída de gás. Estes orifícios podem ter válvulas unidirecionais permitindo uma menor diluição do oxigênio inspirado. Caso a máscara não tenha orifício com válvula expiratória com um fluxo de 5 a 8l/min a concentração de oxigênio inspirado varia de 40 a 60% (LUCENA, 1991). O fluxo de O2 deve ser mantido em 5 litros por minuto ou maior para evitar reinalação do gás expirado rico em CO2 (DAVID et al., 2004).
Cateter Transtraqueal pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica que compõem a maioria daqueles que necessitam de oxigênio suplementar por longo prazo gastam 65% do ciclo respiratório com a expiração dificultando a oxigenoterapia de baixo fluxo com cateteres nasais convencionais, pois o oxigênio administrado durante a expiração é expelido para o ambiente. Além disto, 15% do O2 ofertado é diluído no espaço morto (pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm aproximadamente 40% do volume corrente em espaço morto), fazendo cair ainda mais a quantidade de O2 que efetivamente irá enriquecer o gás que chega às áreas de troca. Diante disto a instituição de um cateter transtraqueal reduz não só a perda de O2 durante a expiração, como também o espaço morto anatômico, aumentando o rendimento da oxigenoterapia de 54 a 59%. A redução dos custos com O2 e o efeito visual (o cateter pode ser escondido por uso de roupas ou lenços) (LUCENA, 1991). No entanto, é um método invasivo, não isento de complicações e que exige colaboração intensa do paciente para sua manutenção (OLIVEIRA et al., 2000).
Estudos broncoscópicos tardios (cinco a sete meses após inserção) não mostraram irritação ou infecção da mucosa traqueal. A oxigenoterapia transtraqueal por longo prazo foi idealizada para pacientes com hipoxemia refratária aos métodos convencionais (PaO2 < 55mmHg) (LUCENA, 1991).

Umidificação com citações de grandes obras

A umidificação beneficiou o "clearance" traqueobrônquico quando usada como um adjunto à fisioterapia num grupo de pacientes com bronquiectasia (CONWAY et al., 1992). Há alguma evidência que sugere que pode haver aumento no "clearance" mucociliar com a inalação de solução salina normal comparada com água (PRYOR e WEBBER, 2002).
A eficiência da tosse é aumentada  com  a  diminuição  da viscosidade do muco e aumento da camada periciliar da via aérea. Estudos mostraram que a umidificação por água ou solução salina em aerossol produz aumento na profundidade das camadas periciliar e de muco, diminuindo, assim, a viscosidade e intensificando o deslocamento de secreções pela tosse ou "huffing". A umidificação pode estar indicada para assistir na eliminação de secreções quando os mecanismos de limpeza brônquica não estão efetivos ou quando o sistema normal de aquecimento e de troca de umidade das vias aéreas superiores é substituído por um tubo endotraqueal ou de traqueostomia. Enquanto uma umidificação do gás inspirado ocorrer normalmente, pode ser necessária uma umidificação adicional durante um episódio de infecção respiratória (PRYOR e WEBBER, 2002).
Usualmente não necessita de umidificação, porém, se utiliza devido ressecamento nasal, cefaleia e todos os demais efeitos quando não umidificada. Máscara facial com reservatório quando há necessidade de aumentar a fração de oxigênio inspirado, deve – se interpor um reservatório de oxigênio entre a fonte de gás e a máscara facial. Desta forma aumentaremos o volume e a concentração de oxigênio ofertado a inspiração. (LUCENA, 1991).
É um método simples e barato, sendo o mais utilizado para as administrações crônicas. Com um fluxo de até 3 litros por minuto. Este método é bem tolerado, podendo ser utilizado sem umidificador. Os fluxos mais elevados devem ser evitados, pois estão associados a ressecamento nasal com irritação e até sangramento (ROZOV, 1999).
Não existem evidências científicas que indiquem a necessidade de umidificação em sistemas que empregam cateteres nasais a fluxos inferiores a 5 litros por minuto. Isto não se aplica apenas aos cateteres (OLIVEIRA et al., 2000). Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação (DAVID et al., 2004).
Quanto ainda a umidificação, mas no sistema a Venturi cito este estudo; Estudo comparativo da diluição do oxigênio pelo sistema de arrastamento de ar úmido e seco – 2005 – a umidificação pode interferir na concentração de oxigênio fornecida ao paciente. Fazem – se necessários mais estudos para avaliar as alterações que ocorrem nas frações de oxigênio inspiradas em pacientes que utilizam altos fluxos umidificados.
Na máscara com aerossol para evitar a reinalação de CO2 a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara, mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004). Nesse sistema, um adaptador a jato entre a máscara e a fonte de oxigênio, permite através dos adaptadores específicos, controlar a FiO2.  O  sistema  venturi caracteriza – se pelo princípio de Bernouilli  em que ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá o desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais. Esse sistema permite administrar a FiO2 prevista. Alterando – se o adaptador do jato e os orifícios de entrada de gás, pode – se modificar a FiO2 (DAVID et al., 2004).

Sistema de alto fluxo

Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação, porém utiliza – se devido ressecamento nasal, cefaleia e todos os demais efeitos quando não umidificada. Máscara facial com reservatório quando há necessidade de aumentar a fração de oxigênio inspirado, deve – se interpor um reservatório de oxigênio entre a fonte de gás e a máscara facial. Desta forma aumentaremos o volume e a concentração de oxigênio ofertado a inspiração (LUCENA, 1991).  As máscaras com reservatório utilizam fluxo de 6 a 10 litros por minuto, o que proporciona uma fração de oxigênio no ar inspirado que varia de 60 a 90%. A adaptação de um reservatório (bag) com oxigênio neste sistema com máscara,  permite maiores frações inspiradas de oxigênio (FiO2 > 60%). O gás inalado pelo paciente provém dos orifícios da máscara e do reservatório com oxigênio. Nesses sistemas com reinalação, deve – se fornecer oxigênio em quantidade suficiente para não haver diminuição de mais de 30% do volume do reservatório durante as inspirações (DAVID et al., 2004).
O sistema  venturi caracteriza-se  pelo princípio de Bernouilli  em que ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá o desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais. Esse sistema permite administrar a FiO2 prevista alterando – se o adaptador do jato e os orifícios de entrada de gás, pode – se modificar a FiO2 (DAVID et al., 2004). O  sistema  de  venturi  é baseado na passagem  de  um  alto   fluxo   de  O2 lateralmente a um orifícios no corpo da máscara ou na mangueira de alimentação de gás. A velocidade do gás cria uma pressão negativa nos orifícios que aspiram ar ambiente a velocidade de fluxo determina o grau de diluição pela quantidade de ar que é aspirado, desta forma há uma escala crescente na concentração de oxigênio que vai de 24 a 60% (LUCENA, 1991).
A máscara com aerossol permite altas concentrações variáveis de O2 e fluxos moderados. É ligada a um tubo grosso que mantém o fluxo de gás aerossolizado. Na máscara os orifícios permitem a mistura gasosa, sistemas com máscara podem funcionar como espaço morto e aumentar o CO2 inalado, por isso é necessário manter bom fluxo de gás no sistema. Na máscara com aerossol para evitar a reinalação de CO2 a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004).

Cilindros, concentradores, oxigênio líquido e suas diferenças

Para a administração de oxigênio domiciliar tradicionalmente têm sido utilizados os cilindros que armazenam o gás sob pressão. Este é um método muito caro e complicado, pois os cilindros esvaziam – se rapidamente e devem ser trocados por recipientes cheios. Ao preço do gás soma – se aqui toda a estratégia de transporte do mesmo até a residência do paciente (OLIVEIRA et al., 2000).   Pequenos cilindros portáteis de oxigênio podem ser usados para curtas excursões fora de casa. Esses podem ser transportados num carrinho de peso leve ou carregados sobre o ombro. Os cilindros portáteis podem ser recarregados a partir de um cilindro de oxigênio maior usando um adaptador especial, mas eles não podem ser recarregados a partir de um concentrador de oxigênio (PRYOR e WEBBER, 2002).

Concentradores de oxigênio

Nos últimos vinte anos, um novo método de fornecer   oxigênio   se transformou no modo mais prático  e  mais  barato  para  oxigenoterapia domiciliar     individual.  Consiste na   utilização   dos   concentradores  de oxigênio que são máquinas capazes de separar o oxigênio do  nitrogênio do ar ambiente que funciona como peneira molecular. Apesar do consumo de energia elétrica, ainda assim os concentradores constituem – se em método menos dispendioso que oxigênio fornecido em cilindros sem contar sua maior praticidade. Os procedimentos relacionados com sua utilização são muito simples e fáceis de assimilar pelo próprio paciente ou seu cuidador. Um cilindro de oxigênio é necessário para uso emergencial (OLIVEIRA et al., 2000).   Os umidificadores são algumas vezes acoplados aos concentradores de oxigênio, assim se fazendo necessário (PRYOR e WEBBER, 2002).

Oxigênio líquido

O   oxigênio   pode   também  ser  disponibilizado  na   forma  líquida,   sendo  necessária   uma   temperatura   de – 196ºC   para   que   ele  se mantenha   nesse  estado. O  oxigênio  líquido   é   acondicionado    em dispositivos   apropriados  (tanques criogênicos) de capacidade variável (25 a 40 litros); cada litro de oxigênio líquido produz em torno de oitocentos e sessenta e três litros de oxigênio na forma gasosa. O oxigênio líquido tem a grande vantagem de poder ser transferido para recipientes menores, portáteis, com autonomia aproximada de oito horas. Sistema de oxigênio líquido é usado em algumas partes do mundo. Estes são portáteis, de peso leve e conveniente e melhoram a aderência ao tratamento e aumentam o tempo passado fora de casa (PRYOR e WEBBER, 2002).
Sistema de oxigênio líquido utilizados para pacientes ambulatoriais (DAVID et al., 2004).Sua desvantagem é estar disponível no momento somente nas grandes cidades o seu custo é semelhante ao do sistema de cilindro para o consumidor individual (OLIVEIRA et al., 2000).

Discussão demonstrando conflitos de pensamentos entre alguns autores.

A fração inspirada de oxigênio varia de 24 a 50% com fluxo de até 6 l/min. e depende do fluxo de oxigênio no cateter, do volume corrente, da frequência respiratória, do padrão respiratório e do fluxo do gás inalado e a fração inspirada de oxigênio varia com o fluxo de oxigênio inalado.
Ë necessário que as narinas estejam desobstruídas para que a concentração traqueal de oxigênio seja alcançada o cateter nasal com reservatório permite oferecer precocemente um volume de oxigênio na inspiração utilizando um fluxo menor de oxigênio. Este tipo de cateter permite a um paciente em repouso, receber uma concentração de oxigênio que varia de 50 a 75%. O reservatório colocado no nariz sofre restrições estéticas por parte dos pacientes sob oxigenoterapia domiciliar o que não acontece com o reservatório com colar que pode ser colocado sob a roupa.
Na máscara facial o fluxo deve ser mantido a 5 l/min. ou maior para evitar reinalação do gás inspirado rico em gás carbônico.
A concentração de oxigênio inspirado varia de 40 a 60% necessitando de umidificação é indicado aos pacientes hipoxicos dispnéicos que respiram via oral e não se beneficiam do oxigênio por cateter nasal ou aos pacientes que precisam de uma maior concentração de oxigênio.
Quanto ao uso de umidificação existem conflitos de pensamentos dos autores, pois quanto Rozov (1999) a oxigenoterapia  com fluxo de até 3 litros por minuto este método é bem tolerado, podendo ser utilizado sem umidificador. Os fluxos mais elevados devem ser evitados, pois estão associados a ressecamento nasal com irritação e até sangramento. Já segundo Oliveira et al (2000) não existem evidências científicas que indiquem a necessidade de umidificação em sistemas que empregam cateteres nasais a fluxos inferiores a 5 litros por minuto
Segundo David et al (2004) Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação. Para Pryor e Webber (2002) não existe evidências científicas que indiquem necessidade de umidificação a fluxos inferiores a 5 l/min, porém deve-se realizar devido aos efeitos que causa a não umidificação, cefaleia, ressecamento nasal, seguido de sangramento, etc. A umidificação fica indicada para eliminação de secreção quando os mecanismos de higiene brônquica não estão efetivos ou quando o sistema normal de aquecimento e troca de umidade das vias aéreas superiores é substituído por um tubo endotraqueal.
Já em um sistema de venturi um adaptador a jato entre a mascara e a fonte de oxigênio permite, através dos adaptadores específicos controlar a FiO2, consiste em ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá um desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais.
Fontes de Oxigênio temos: cilindros, concentradores e oxigênio liquido,  para administrar oxigênio domiciliar temos os cilindros de oxigênio que armazenam o gás sob pressão e necessitam de recargas freqüentes, são pesados, perigosos não podem sofrer quedas e existem os de  grande volume e os de pequeno volume  para locomoção. Também temos os concentradores de oxigênio, separam o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente, utilizam – se de energia elétrica é um meio mais econômico e conveniente de prover oxigenoterapia e o tubo de oxigênio pode ser ajustado em áreas da casa para permitir mobilidade. Os concentradores necessitam de energia elétrica e de um cilindro de oxigênio emergencial na falta da mesma, já no sistema de oxigênio liquido permite a locomoção com uso de refil portátil.
Portanto, o paciente que faz uso de oxigenoterapia domiciliar, apesar de uma maior independência os riscos de manuseios errados ou intercorrências durante o atendimento podem trazer conseqüências mais graves se o fisioterapeuta não tiver domínio técnico sobre os métodos a serem utilizados

Considerações finais

Ao iniciar esta pesquisa não imaginava o quanto as expectativas seriam alcançadas, pois ao desenvolver este tema aprendi que a oxigenoterapia domiciliar é de grande importância ao paciente com patologia crônica, sendo esses atendidos pelos fisioterapeutas como uma continuidade do tratamento hospitalar evitando assim fases agudas e talvez uma  nova internação. Ao nível hospitalar o paciente fica restrito ao quarto, pois o suporte de oxigênio é central e está ligado a uma rede interna, sendo que a manipulação, checagem e ajustagem, são realizadas por uma equipe de saúde, treinada pela qual. Quando o paciente faz uso de oxigenoterapia domiciliar, apesar de ter uma maior independência, pois a fonte estacionária de oxigênio fica em um ponto estratégico do seu domicílio os riscos de manuseios errôneos ou intercorrências durante o atendimento podem trazer consequências mais graves se o fisioterapeuta não tiver domínio técnico sobre os métodos a serem utilizados não só para exercer como também para orientar o paciente.
Sendo assim, a realização deste artigo ocorreu devido o interesse na área da Oxigenoterapia, mesclando o embasamento científico com a prática, pois esta pesquisa foi cerca de 7 anos e vendo as discussões sobre o assunto nos hospitais aos quais trabalhei e trabalho, aguçou a pesquisa resultando na publicação de um livro de minha autoria em 2011.

Referências Bibliográficas

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Autores:

Michelle Trigo de Moraes*; Eliane de Faveri Franqui Barbeiro**; Thathiane Cristina da Silva***

* Pós Graduando em UTI Unidade de Terapia Intensiva – Pela – IEFAP, Pós Graduada em Traumato Ortopedia – Gama Filho, Autora do Livro de Oxigenoterapia Domiciliar.
** Dra. Em Fisiologia, Coordenadora da IEFAP.
*** Pós Graduada em Cardio-Respiratoria

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