Introdução

Ao realizar essa revisão de literatura tenho como relevância encontrar embasamento científico quanto aos debates, os quais presenciamos em nossa prática.
Aspecto de suma importância que justifica tratar o oxigênio como um fármaco, pois deve haver prescrição médica e ter uma análise criteriosa, assim sendo, os efeitos benéficos e sabendo seus efeitos deletérios, pois o oxigênio é tóxico e em altas concentrações pode ser deletério, embora em alguns casos se faz necessário.
O objetivo é saber empregar a oxigenoterapia dominando sua indicação, seus efeitos benéficos, deletérios, fisiológicos e tóxicos, contra indicações, restrições e complicações, tipo, modo e métodos de administração do oxigênio, tipos de oxigenoterapia, baixo e alto fluxo, métodos de aplicação, os cateteres, as máscaras, a quantidade utilizada, tudo é criterioso e diferenciado de acordo com o paciente, sua clínica, patologia, sua PaO2 (pressão arterial de oxigênio)  e seu nível de hipoxemia para então determinarmos o tipo, método de aplicação e quantidade de oxigênio a ser empregado.
Segundo Rozov (1999), fluxos inferiores a 3 l/m pode não umidificar, acima disso, deve fazer uso da umidificação pois pode haver sangramento nasal, cefaleia e demais efeitos quando não umidificada, porém, cada autor coloca um determinado fluxo por minuto é uma parte importante da oxigenoterapia. Assim um estudo de Scallan (2000) cita a proliferação de bactérias e microorganismos, quando a oxigenoterapia é utilizada com umidificação.
Não podemos esquecer – nos de abordar a inaloterapia que deve manter fluxo de 6 a 8 l/m, para poder ocorrer quebra das partículas e melhor absorção a nível pulmonar, pois a inaloterapia da maneira correta chega apenas de 10 a 14% da medicação no pulmão ou se somente soro deve haver indicação para o qual, e se for acima ou abaixo de 6 a 8 l/m não ocorre benefícios. Também atentar que a inaloterapia é feita com ar comprimido apenas quando prescrito deve ser com oxigênio.

Definição da Oxigenoterapia

Oxigenoterapia domiciliar é um segmento da indústria da saúde que está crescendo rapidamente. Revelou ser mais custo – efetivo do que o tratamento hospitalar. Os fisioterapeutas realizam uma grande variedade desde a oxigenoterapia até a ventilação mecânica, seja ela temporária ou crônica. Geralmente, o foco é a prevenção terciária. A oxigenoterapia é o tipo mais comum de terapia respiratória nos locais de terapia pós – aguda. Este uso elevado se baseia no fato de que a oxigenoterapia domiciliar melhorar tanto a sobrevida quanto as atividades de vidas diária destes pacientes, especialmente aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica avançada. Em particular, estudos demonstraram melhoria da saturação de oxigênio noturno, redução da pressão arterial pulmonar e menor resistência vascular pulmonar com a oxigenoterapia adequada no paciente domiciliar (SCANLAN et al., 2000).

História da Oxigenoterapia

No começo do século XVI, o alquimista suíço Paracelsus suspeitou que existisse no ar uma substância mantenedora da vida. Joseph Priestly, na Inglaterra em 1775, empenhou – se para que pela primeira vez, produzir oxigênio, através do aquecimento do óxido de mercúrio com raios solares convergidos por lentes. Foi ele também que levantou a possibilidade de que respirar em ambientes ricos em oxigênio, por longos períodos, poderia ser tóxico. No início do século XIX, Thomas Beddoes, um médico inglês. O inventor de um mecanismo pneumático para armazenar e liberar oxigênio sob pressão. O oxigênio foi produzido a nível comercial pela primeira vez em 1895, por Carl Von Linde, e sua terapêutica adotada foi resgatada durante a Primeira Guerra Mundial para tratamento de envenenamento por cloro. Em 1920 ele passou a ser indicado sistematicamente para reverter hipoxemia e suas conseqüências por Alvan Barach. Alvan Barach considerou a possibilidade de fornecimento contínuo de oxigênio para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e introduziu a oxigenoterapia domiciliar portátil. Apesar do desenvolvimento atual do conhecimento sobre oxigênio, ainda são devidas a Alvan Barach. A generalização deste uso gerou um emprego abusivo, seus efeitos tóxicos, além de causar um gasto muitas vezes desnecessário, uma vez que é um produto de alto custo (ROZOV, 1999).

Efeitos fisiológicos e tóxicos do oxigênio

A administração de oxigênio deve ter indicações precisas e devem considerar os seus possíveis efeitos deletérios (DAVID et al., 2004). Quando o paciente clínico ou gasometricamente apresenta hipoxemia, a forma mais simples de se elevar à pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) é aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado. Com a elevação do teor de oxigênio, cria-se uma diferença entre a pressão parcial deste gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma. Dessa forma, por mecanismo pressórico (a solubilidade do gás também é importante), o oxigênio atravessa o espaço alvéolo – capilar, dissolve-se no plasma e associa-se à hemoglobina (LUCENA, 1991). O oxigênio pode ser muito tóxico e até letal quando inalado em altas concentrações, por tempo prolongado (ROZOV, 1999).
Devem usar as menores concentrações necessárias para atender às necessidades teciduais do organismo. Concentrações altas de oxigênio acima de 60% por mais de vinte e quatro horas devem ser evitadas, embora sejam frequentemente necessárias durante a reanimação (MARCOSO et al., 2004). O oxigênio por si só não apresenta toxicidade, porém, os metabólitos formados durante sua oxidação são altamente corrosivos. A reação da molécula de oxigênio com a citocromo C oxidase, na mitocôndria, envolve a transferência de quatro elétrons (reação tetravalente) e é responsável pela maior parte das reações produtoras de energia (ROZOV, 1999). Os efeitos da oxigenoterapia podem ser classificados em fisiológicos e citotóxicos.

Efeitos benéficos e deletérios:

Os efeitos benéficos são: melhora da troca gasosa pulmonar (PaO2); Vasodilatação arterial pulmonar; Diminuição da resistência arterial pulmonar; Diminuição da pressão arterial pulmonar; Diminuição do débito cardíaco; Diminuição da sobrecarga de trabalho cardíaco; Vasoconstrição sistêmica (DAVID et al., 2004).
Como efeito deletério temos a depressão da respiração e aumento da PaCO2; Atelectasia de absorção; Diminuição da capacidade vital; Aumento do shunt arteriovenoso pulmonar; Diminuição do reflexo alvéolo-arterial; Alteração da relação V/Q; Diminuição de surfactante; Desidratação das mucosas (necessidade de umidificação do gás inalado) (DAVID et al., 2004).

Suas fases a exposição do oxigênio e suas devidas consequências:

Na fase inicial temos ausência ou mínimas lesões dura 24 a 72 horas. Na fase exsudativa temos preenchimento alveolar por edema, depósito de material proteináceo, membrana hialina, sangue e microatelectasia. Na fase infiltrativa temos como o próprio nome diz infiltração por polimorfonucleares e ativação plaquetária. Saturações arteriais  92% clinicamente são satisfatórias e correspondem a PaO2 de > 60mmHg. Quando o débito cardíaco, a hemoglobina e a oferta tecidual de oxigênio (DO2) forem adequados e a perfusão tecidual boa podem aceitar mesmo SaO2 menor do que 92% (88-90%) e diminuir a FiO2 (DAVID et al., 2004). Se analisar o tempo de exposição do oxigênio a 100% e suas devidas manifestações clínicas temos: agudos e crônicos.
Agudos com as seguintes manifestações clínicas:
12 – 24 horas – Traqueobronquite, Tosse seca, taquipnéia, diminuição da apacidade vital, dor subesternal, diminuição de clerance mucociliar.
24 – 36 horas – Parestesias, náuseas e vômitos, diminuição acentuada da capacidade vital.
36 – 48 horas – Parestesias, náuseas e vômitos, diminuição acentuada da capacidade vital, alteração da síntese protéica nas células endoteliais. Pode haver alteração da função celular.
48 – 60 horas – Inativação do surfactante; Edema alveolar por aumento da permeabilidade > 60 horas -  SARA; Morte.
Crônicos temos as seguintes manifestações clinicas – Disfunção pulmonar restritiva obstrutiva (DAVID et al., 2004).

Indicações da Oxigenoterapia domiciliar

Para um adequado funcionamento das células do organismo é importante a manutenção de um nível estável de oxigênio no sangue. Quadros de insuficiência respiratória crônica, resultante de lesões pulmonares irreversíveis, como acontece com os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquiectasia, fibrose cística e fibrose pulmonar, há indicação do uso prolongado ou até crônico de oxigênio em baixos fluxos (OLIVEIRA et al., 2000). A oxigenoterapia prolongada domiciliar, melhora a sobrevida nesses pacientes e reduz significativamente a incidência de cor pulmonale, uma das complicações mais graves da doença pulmonar obstrutiva crônica (PINTO, 2000).
Em relação ao dano celular causado pela hipoxia outras variáveis devem ser consideradas, tais como: hemoglobina adequada, débito cardíaco suficiente e perfusão periférica mantida. No entanto, deve – se ressaltar que o fornecimento de O2 a partir de uma fonte externa nas situações de insuficiência respiratória crônica é fundamental (OLIVEIRA et al., 2000).
São critérios para a oxigenoterapia prolongada domiciliar: a insuficiência respiratória mantida por um período de quatro semanas com intervenção terapêutica medicamentosa adequada PaO2< a 55mmHg, com ou sem a presença de hipercapnia. A presença de hipertensão arterial pulmonar, cor   pulmonale   ou  hipoxemia   noturna  severa,   é  contra – indicado a manutenção do tabagismo. A recomendação do uso do oxigênio é de pelo menos doze horas por dia incluindo o período do sono (PINTO, 2000). A oxigenoterapia domiciliar no adulto está indicada nas seguintes situações clínicas: Corrigir a hipoxemia (PaO2) e melhorar a oferta tecidual de oxigênio (PO2). Em hipoxemia documentada: >28 dias respirando ar (FiO2=0,21) com PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%. PaO2 e/ou SaO2 abaixo do valor desejado para uma determinada situação clínica. Assistência domiciliar utiliza a oxigenoterapia para prevenir ou tratar manifestações clínicas da hipoxia quando houver hipoxemia documentada em adultos (DAVID et al., 2004). Portanto se o paciente apresenta um dia quadro de hipoximia, ou seja saturação menor que 88% e no outro dia apresenta saturação acima de 88% não há indicação de oxigenoterapia contínua.

Contra indicações

É contra  indicado fluxo menor que 5 litros por minuto em máscara facial devido à reinalação de CO2 (DAVID et al., 2004). O cateter transtraqueal diminui o espaço morto e as quantidades de O2 necessárias para atingir uma mesma saturação da hemoglobina. A principal complicação desse cateter é a obstrução por rolha de secreção, em razão do efeito secante do fluxo de O2 e da eliminação do nariz no trajeto do gás, órgão que tem papel fundamental na umidificação dos gases inalados. Este fluxo de gás diretamente na traquéia torna obrigatória a utilização de sistemas artificiais de umidificação. Além disso, pacientes bronquíticos já apresentam secreção em quantidade consideravelmente aumentada e a aderência a uma rotina meticulosa de limpeza do cateter é baixa, fatos que favorecem a obstrução (OLIVEIRA et al., 2000).  Em resumo, a oxigenoterapia não possui contra – indicações absolutas quando existem indicações presentes (SCANLAN et al., 2000).

Restrições e complicações do uso de cateteres para Oxigenoterapia

Nos pacientes hipoxemicos respirando espontaneamente como da doença pulmonar obstrutiva crônica, a oxigenoterapia pode aumentar a PaCO2. A utilização de cateteres de oxigênio por longo prazo apresenta algumas restrições, como os contratempos estéticos gerados pelos cateteres com reservatório ou o alto custo dos aparelhos com válvula de demanda. Como complicações do cateter nasal ou faríngeo temos as dermatites de contato produzidas pelo plástico, ressecamento da mucosa, aerofagia com distensão gástrica, faringite e obstrução do cateter. No cateter com reservatório a obstrução da ponta impede o aproveitamento total do gás do reservatório (LUCENA, 1991).

Riscos, cuidados e orientações da Oxigenoterapia domiciliar

Dentre os cuidados e orientações devem-se atentar para os riscos da oxigenoterapia:
O risco de levar a hipoventilação com conseqüente aumento na retenção de CO2 nos pacientes com alguma retenção prévia ao tratamento (ROZOV, 1999). O risco da toxidade do oxigênio levando a uma deteriorização da função pulmonar. Risco de incêndio é maior na presença de concentradores mais elevados de oxigênio. Os riscos físicos incluem cilindros sem segurança, equipamentos sem fio terra e queimaduras pelo oxigênio líquido. A falha de energia elétrica ou dos equipamentos pode levar a um suprimento inadequado de oxigênio (SCANLAN et al., 2000).
É possível evitar acidentes também nas seguintes maneiras: Mantenha sua fonte de oxigênio longe de chamas, cigarros acesos, aquecedores, etc., pois o oxigênio não é combustível por si próprio, mas pode sofrer combustão quando próximo do fogo. É de extrema importância que não se fume durante a oxigenoterapia, pois o cigarro além de ser prejudicial para à saúde também pode desencadear combustão do oxigênio podendo causar queimaduras. Antes de manipular a fonte de oxigênio mantenha suas mãos sempre limpas, sem cremes, graxas, óleos ou outras substâncias de qualquer espécies que possam sofrer combustão (JARDIM et al., 2002).
A oxigenoterapia deve ser administrada de modo seguro para evitar as  complicações: Alterações fisiologicas; Citotoxicidade; Lesões traumáticas pelos cateteres e dispositivos usados para sua administração; Interrupção da oxigenoterapia em pacientes dependente do O2; Risco de explosão. Para evitar as complicações os objetivos da oxigenoterapia devem ser bem estabelecidos e as suas potenciais complicações conhecidas. Há necessidade de manuseio dos aparelhos por pessoal tecnicamente qualificado sempre deixar uma fonte de oxigênio de reserva testada e verificada sua quantidade, seja ela qual tipo for, pois na falha ou falta da fonte de oxigênio que está em uso automaticamente será substituída sem causar danos ao paciente (DAVID et al., 2004). A cânula nasal deve ser usada com cuidado em muitos pacientes hipóxico – dispnéicos, pois é provável que eles respirem pela boca e não se beneficiem do oxigênio nasal. Pacientes portadores de pneumopatia crônica obstrutiva, que são retentores de CO2 têm na hipoxemia seu principal estímulo respiratório. A administração intempestiva de oxigênio nas agudizações destes pacientes pode causar aumento da retenção de CO2 com narcose e paralisação por retirada de seu estímulo remanescente, do centro respiratório. Nestes casos, recomenda – se a administração cautelosa com aumento gradativo na concentração de oxigênio (ROZOV, 1999).
Na máscara com aerossol, para evitar a reinalação de CO2, a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004).

Tipo e métodos de administração de oxigênio

Na administração existem dois sistemas, o sistema de baixo fluxo e o sistema de alto fluxo, são sistemas que podem funcionar com altas ou baixas concentrações de oxigênio. Para que se possa usar um destes sistemas de baixo fluxo ou de alto fluxo é necessário que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença pressórica entre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um fluxômetro. Os fluxômetros são compensados ou não em relação à válvula de saída e sua leitura é feita em litros por minuto (LUCENA, 1991).
Aparelhos para administrar oxigenoterapia podem ser divididos em aparelhos de desempenho fixo e variável. Um aparelho de desempenho variável fornece um fluxo de oxigênio que é menor que o volume minuto do paciente. A fração inspirada de oxigênio (FiO2) varia com a frequência respiratória, o volume corrente e variações consideráveis foram demonstradas entre indivíduos. Os aparelhos de desempenho variável mais comumente utilizados são: a máscara facial simples e a cânula nasal. As cânulas nasais são mais preferidas, pois o paciente pode comer, beber e falar mais confortavelmente e encontra-se menos claustrofóbico, que com à máscara (PRYOR e WEBBER, 2002). Há dispositivos conservadores de oxigênio mais simples e mais baratos não eletrônicos, porém menos eficientes (OLIVEIRA et al., 2000).
Um aparelho de desempenho fixo fornece concentração de oxigênio inspirado (FiO2), conhecida pelo fornecimento de um fluxo suficientemente alto de um gás pré – misturado que deve exercer o pico de fluxo inspiratório do paciente. Um sistema venturi permite a entrada de um fluxo relativamente baixo de oxigênio em grande volume de ar e o gás misturado é transferido à máscara facial. Temos então sistemas de baixo fluxo e sistemas de alto fluxo (PRYOR e WEBBER, 2002).
Sendo os de baixo fluxo: Cateter nasal; Máscara facial simples; cateter Transtraqueal. E os de alto fluxo: Máscara com sistema de reservatório; Máscara com Venturi;  Máscara Sistema de aerossol de grande volume (DAVID et al., 2004).

Sistemas de baixo fluxo

Este sistema fornece oxigênio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentrações que variam de 24 a 90%, através de cateter nasal (com ou sem reservatório), cateter faríngeo, máscara simples ou máscara com reservatório de oxigênio (LUCENA, 1991).  Ocorre a necessidade de que o paciente tenha um ritmo respiratório regular, uma freqüência menor que vinte e cinco incursões por minuto. A elevação na fração inspirada de O2 (FiO2), produzida por um sistema de baixo fluxo, depende da existência de um reservatório (anatômico ou artificial) de oxigênio. São sistemas que fornecem oxigênio (100%) por um fluxo inferior a demanda de fluxo gasoso para o paciente manter seu volume corrente, havendo conseqüentemente diluição do O2 fornecido com o gás inspirado (DAVID et al., 2004).
A administração de oxigênio sob baixo fluxo pode ser feita através de cateter nasal sem reservatório. Permite que o paciente possa falar, tossir e alimentar – se durante sua utilização. O oxigênio preenche o espaço morto anatômico, permitindo elevar a concentração de oxigênio de 24 a 50% (com fluxo de até 6 litros por minuto). Para isto é necessário que as narinas estejam desobstruídas, para que a concentração traqueal de oxigênio seja alcançada (LUCENA, 1991).
As vias áreas superiores servem de câmara de mistura do gás inalado e do fluxo de oxigênio administrado variando a FiO2 final dependendo do fluxo de O2 do cateter do volume corrente da freqüência respiratória do padrão da respiração e do fluxo do gás inalado. A FiO2 varia com o fluxo de O2 administrado. Geralmente o fluxo de O2 em adulto não ultrapassa 6 litros por minuto. Cateter nasal com reservatório permite oferecer precocemente um volume de oxigênio na inspiração, utilizando um fluxo menor de oxigênio. Este tipo de cateter permite a um paciente em repouso receber uma concentração de oxigênio que varia de 50 a 75%. O reservatório colocado no nariz sofre restrições estéticas por parte dos pacientes sob oxigenoterapia domiciliar o que não acontece com o reservatório com colar que pode ser colocado sob a roupa (LUCENA, 1991).
As máscaras simples não necessitam de grande compressão na face, pois não há gradiente pressórico interno, além disto existem orifícios no corpo da máscara destinados à entrada e saída de gás. Estes orifícios podem ter válvulas unidirecionais permitindo uma menor diluição do oxigênio inspirado. Caso a máscara não tenha orifício com válvula expiratória com um fluxo de 5 a 8l/min a concentração de oxigênio inspirado varia de 40 a 60% (LUCENA, 1991). O fluxo de O2 deve ser mantido em 5 litros por minuto ou maior para evitar reinalação do gás expirado rico em CO2 (DAVID et al., 2004).
Cateter Transtraqueal pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica que compõem a maioria daqueles que necessitam de oxigênio suplementar por longo prazo gastam 65% do ciclo respiratório com a expiração dificultando a oxigenoterapia de baixo fluxo com cateteres nasais convencionais, pois o oxigênio administrado durante a expiração é expelido para o ambiente. Além disto, 15% do O2 ofertado é diluído no espaço morto (pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm aproximadamente 40% do volume corrente em espaço morto), fazendo cair ainda mais a quantidade de O2 que efetivamente irá enriquecer o gás que chega às áreas de troca. Diante disto a instituição de um cateter transtraqueal reduz não só a perda de O2 durante a expiração, como também o espaço morto anatômico, aumentando o rendimento da oxigenoterapia de 54 a 59%. A redução dos custos com O2 e o efeito visual (o cateter pode ser escondido por uso de roupas ou lenços) (LUCENA, 1991). No entanto, é um método invasivo, não isento de complicações e que exige colaboração intensa do paciente para sua manutenção (OLIVEIRA et al., 2000).
Estudos broncoscópicos tardios (cinco a sete meses após inserção) não mostraram irritação ou infecção da mucosa traqueal. A oxigenoterapia transtraqueal por longo prazo foi idealizada para pacientes com hipoxemia refratária aos métodos convencionais (PaO2 < 55mmHg) (LUCENA, 1991).

Umidificação com citações de grandes obras

A umidificação beneficiou o "clearance" traqueobrônquico quando usada como um adjunto à fisioterapia num grupo de pacientes com bronquiectasia (CONWAY et al., 1992). Há alguma evidência que sugere que pode haver aumento no "clearance" mucociliar com a inalação de solução salina normal comparada com água (PRYOR e WEBBER, 2002).
A eficiência da tosse é aumentada  com  a  diminuição  da viscosidade do muco e aumento da camada periciliar da via aérea. Estudos mostraram que a umidificação por água ou solução salina em aerossol produz aumento na profundidade das camadas periciliar e de muco, diminuindo, assim, a viscosidade e intensificando o deslocamento de secreções pela tosse ou "huffing". A umidificação pode estar indicada para assistir na eliminação de secreções quando os mecanismos de limpeza brônquica não estão efetivos ou quando o sistema normal de aquecimento e de troca de umidade das vias aéreas superiores é substituído por um tubo endotraqueal ou de traqueostomia. Enquanto uma umidificação do gás inspirado ocorrer normalmente, pode ser necessária uma umidificação adicional durante um episódio de infecção respiratória (PRYOR e WEBBER, 2002).
Usualmente não necessita de umidificação, porém, se utiliza devido ressecamento nasal, cefaleia e todos os demais efeitos quando não umidificada. Máscara facial com reservatório quando há necessidade de aumentar a fração de oxigênio inspirado, deve – se interpor um reservatório de oxigênio entre a fonte de gás e a máscara facial. Desta forma aumentaremos o volume e a concentração de oxigênio ofertado a inspiração. (LUCENA, 1991).
É um método simples e barato, sendo o mais utilizado para as administrações crônicas. Com um fluxo de até 3 litros por minuto. Este método é bem tolerado, podendo ser utilizado sem umidificador. Os fluxos mais elevados devem ser evitados, pois estão associados a ressecamento nasal com irritação e até sangramento (ROZOV, 1999).
Não existem evidências científicas que indiquem a necessidade de umidificação em sistemas que empregam cateteres nasais a fluxos inferiores a 5 litros por minuto. Isto não se aplica apenas aos cateteres (OLIVEIRA et al., 2000). Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação (DAVID et al., 2004).
Quanto ainda a umidificação, mas no sistema a Venturi cito este estudo; Estudo comparativo da diluição do oxigênio pelo sistema de arrastamento de ar úmido e seco – 2005 – a umidificação pode interferir na concentração de oxigênio fornecida ao paciente. Fazem – se necessários mais estudos para avaliar as alterações que ocorrem nas frações de oxigênio inspiradas em pacientes que utilizam altos fluxos umidificados.
Na máscara com aerossol para evitar a reinalação de CO2 a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara, mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004). Nesse sistema, um adaptador a jato entre a máscara e a fonte de oxigênio, permite através dos adaptadores específicos, controlar a FiO2.  O  sistema  venturi caracteriza – se pelo princípio de Bernouilli  em que ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá o desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais. Esse sistema permite administrar a FiO2 prevista. Alterando – se o adaptador do jato e os orifícios de entrada de gás, pode – se modificar a FiO2 (DAVID et al., 2004).

Sistema de alto fluxo

Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação, porém utiliza – se devido ressecamento nasal, cefaleia e todos os demais efeitos quando não umidificada. Máscara facial com reservatório quando há necessidade de aumentar a fração de oxigênio inspirado, deve – se interpor um reservatório de oxigênio entre a fonte de gás e a máscara facial. Desta forma aumentaremos o volume e a concentração de oxigênio ofertado a inspiração (LUCENA, 1991).  As máscaras com reservatório utilizam fluxo de 6 a 10 litros por minuto, o que proporciona uma fração de oxigênio no ar inspirado que varia de 60 a 90%. A adaptação de um reservatório (bag) com oxigênio neste sistema com máscara,  permite maiores frações inspiradas de oxigênio (FiO2 > 60%). O gás inalado pelo paciente provém dos orifícios da máscara e do reservatório com oxigênio. Nesses sistemas com reinalação, deve – se fornecer oxigênio em quantidade suficiente para não haver diminuição de mais de 30% do volume do reservatório durante as inspirações (DAVID et al., 2004).
O sistema  venturi caracteriza-se  pelo princípio de Bernouilli  em que ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá o desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais. Esse sistema permite administrar a FiO2 prevista alterando – se o adaptador do jato e os orifícios de entrada de gás, pode – se modificar a FiO2 (DAVID et al., 2004). O  sistema  de  venturi  é baseado na passagem  de  um  alto   fluxo   de  O2 lateralmente a um orifícios no corpo da máscara ou na mangueira de alimentação de gás. A velocidade do gás cria uma pressão negativa nos orifícios que aspiram ar ambiente a velocidade de fluxo determina o grau de diluição pela quantidade de ar que é aspirado, desta forma há uma escala crescente na concentração de oxigênio que vai de 24 a 60% (LUCENA, 1991).
A máscara com aerossol permite altas concentrações variáveis de O2 e fluxos moderados. É ligada a um tubo grosso que mantém o fluxo de gás aerossolizado. Na máscara os orifícios permitem a mistura gasosa, sistemas com máscara podem funcionar como espaço morto e aumentar o CO2 inalado, por isso é necessário manter bom fluxo de gás no sistema. Na máscara com aerossol para evitar a reinalação de CO2 a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004).

Cilindros, concentradores, oxigênio líquido e suas diferenças

Para a administração de oxigênio domiciliar tradicionalmente têm sido utilizados os cilindros que armazenam o gás sob pressão. Este é um método muito caro e complicado, pois os cilindros esvaziam – se rapidamente e devem ser trocados por recipientes cheios. Ao preço do gás soma – se aqui toda a estratégia de transporte do mesmo até a residência do paciente (OLIVEIRA et al., 2000).   Pequenos cilindros portáteis de oxigênio podem ser usados para curtas excursões fora de casa. Esses podem ser transportados num carrinho de peso leve ou carregados sobre o ombro. Os cilindros portáteis podem ser recarregados a partir de um cilindro de oxigênio maior usando um adaptador especial, mas eles não podem ser recarregados a partir de um concentrador de oxigênio (PRYOR e WEBBER, 2002).

Concentradores de oxigênio

Nos últimos vinte anos, um novo método de fornecer   oxigênio   se transformou no modo mais prático  e  mais  barato  para  oxigenoterapia domiciliar     individual.  Consiste na   utilização   dos   concentradores  de oxigênio que são máquinas capazes de separar o oxigênio do  nitrogênio do ar ambiente que funciona como peneira molecular. Apesar do consumo de energia elétrica, ainda assim os concentradores constituem – se em método menos dispendioso que oxigênio fornecido em cilindros sem contar sua maior praticidade. Os procedimentos relacionados com sua utilização são muito simples e fáceis de assimilar pelo próprio paciente ou seu cuidador. Um cilindro de oxigênio é necessário para uso emergencial (OLIVEIRA et al., 2000).   Os umidificadores são algumas vezes acoplados aos concentradores de oxigênio, assim se fazendo necessário (PRYOR e WEBBER, 2002).

Oxigênio líquido

O   oxigênio   pode   também  ser  disponibilizado  na   forma  líquida,   sendo  necessária   uma   temperatura   de – 196ºC   para   que   ele  se mantenha   nesse  estado. O  oxigênio  líquido   é   acondicionado    em dispositivos   apropriados  (tanques criogênicos) de capacidade variável (25 a 40 litros); cada litro de oxigênio líquido produz em torno de oitocentos e sessenta e três litros de oxigênio na forma gasosa. O oxigênio líquido tem a grande vantagem de poder ser transferido para recipientes menores, portáteis, com autonomia aproximada de oito horas. Sistema de oxigênio líquido é usado em algumas partes do mundo. Estes são portáteis, de peso leve e conveniente e melhoram a aderência ao tratamento e aumentam o tempo passado fora de casa (PRYOR e WEBBER, 2002).
Sistema de oxigênio líquido utilizados para pacientes ambulatoriais (DAVID et al., 2004).Sua desvantagem é estar disponível no momento somente nas grandes cidades o seu custo é semelhante ao do sistema de cilindro para o consumidor individual (OLIVEIRA et al., 2000).

Discussão demonstrando conflitos de pensamentos entre alguns autores.

A fração inspirada de oxigênio varia de 24 a 50% com fluxo de até 6 l/min. e depende do fluxo de oxigênio no cateter, do volume corrente, da frequência respiratória, do padrão respiratório e do fluxo do gás inalado e a fração inspirada de oxigênio varia com o fluxo de oxigênio inalado.
Ë necessário que as narinas estejam desobstruídas para que a concentração traqueal de oxigênio seja alcançada o cateter nasal com reservatório permite oferecer precocemente um volume de oxigênio na inspiração utilizando um fluxo menor de oxigênio. Este tipo de cateter permite a um paciente em repouso, receber uma concentração de oxigênio que varia de 50 a 75%. O reservatório colocado no nariz sofre restrições estéticas por parte dos pacientes sob oxigenoterapia domiciliar o que não acontece com o reservatório com colar que pode ser colocado sob a roupa.
Na máscara facial o fluxo deve ser mantido a 5 l/min. ou maior para evitar reinalação do gás inspirado rico em gás carbônico.
A concentração de oxigênio inspirado varia de 40 a 60% necessitando de umidificação é indicado aos pacientes hipoxicos dispnéicos que respiram via oral e não se beneficiam do oxigênio por cateter nasal ou aos pacientes que precisam de uma maior concentração de oxigênio.
Quanto ao uso de umidificação existem conflitos de pensamentos dos autores, pois quanto Rozov (1999) a oxigenoterapia  com fluxo de até 3 litros por minuto este método é bem tolerado, podendo ser utilizado sem umidificador. Os fluxos mais elevados devem ser evitados, pois estão associados a ressecamento nasal com irritação e até sangramento. Já segundo Oliveira et al (2000) não existem evidências científicas que indiquem a necessidade de umidificação em sistemas que empregam cateteres nasais a fluxos inferiores a 5 litros por minuto
Segundo David et al (2004) Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação. Para Pryor e Webber (2002) não existe evidências científicas que indiquem necessidade de umidificação a fluxos inferiores a 5 l/min, porém deve-se realizar devido aos efeitos que causa a não umidificação, cefaleia, ressecamento nasal, seguido de sangramento, etc. A umidificação fica indicada para eliminação de secreção quando os mecanismos de higiene brônquica não estão efetivos ou quando o sistema normal de aquecimento e troca de umidade das vias aéreas superiores é substituído por um tubo endotraqueal.
Já em um sistema de venturi um adaptador a jato entre a mascara e a fonte de oxigênio permite, através dos adaptadores específicos controlar a FiO2, consiste em ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá um desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais.
Fontes de Oxigênio temos: cilindros, concentradores e oxigênio liquido,  para administrar oxigênio domiciliar temos os cilindros de oxigênio que armazenam o gás sob pressão e necessitam de recargas freqüentes, são pesados, perigosos não podem sofrer quedas e existem os de  grande volume e os de pequeno volume  para locomoção. Também temos os concentradores de oxigênio, separam o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente, utilizam – se de energia elétrica é um meio mais econômico e conveniente de prover oxigenoterapia e o tubo de oxigênio pode ser ajustado em áreas da casa para permitir mobilidade. Os concentradores necessitam de energia elétrica e de um cilindro de oxigênio emergencial na falta da mesma, já no sistema de oxigênio liquido permite a locomoção com uso de refil portátil.
Portanto, o paciente que faz uso de oxigenoterapia domiciliar, apesar de uma maior independência os riscos de manuseios errados ou intercorrências durante o atendimento podem trazer conseqüências mais graves se o fisioterapeuta não tiver domínio técnico sobre os métodos a serem utilizados

Considerações finais

Ao iniciar esta pesquisa não imaginava o quanto as expectativas seriam alcançadas, pois ao desenvolver este tema aprendi que a oxigenoterapia domiciliar é de grande importância ao paciente com patologia crônica, sendo esses atendidos pelos fisioterapeutas como uma continuidade do tratamento hospitalar evitando assim fases agudas e talvez uma  nova internação. Ao nível hospitalar o paciente fica restrito ao quarto, pois o suporte de oxigênio é central e está ligado a uma rede interna, sendo que a manipulação, checagem e ajustagem, são realizadas por uma equipe de saúde, treinada pela qual. Quando o paciente faz uso de oxigenoterapia domiciliar, apesar de ter uma maior independência, pois a fonte estacionária de oxigênio fica em um ponto estratégico do seu domicílio os riscos de manuseios errôneos ou intercorrências durante o atendimento podem trazer consequências mais graves se o fisioterapeuta não tiver domínio técnico sobre os métodos a serem utilizados não só para exercer como também para orientar o paciente.
Sendo assim, a realização deste artigo ocorreu devido o interesse na área da Oxigenoterapia, mesclando o embasamento científico com a prática, pois esta pesquisa foi cerca de 7 anos e vendo as discussões sobre o assunto nos hospitais aos quais trabalhei e trabalho, aguçou a pesquisa resultando na publicação de um livro de minha autoria em 2011.

Referências Bibliográficas

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SCANLAN, G; WILKINS, R; STOLLER, J. et al. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7ª ed. São Paulo: Manole, 2000.

Autores:

Michelle Trigo de Moraes*; Eliane de Faveri Franqui Barbeiro**; Thathiane Cristina da Silva***

* Pós Graduando em UTI Unidade de Terapia Intensiva – Pela – IEFAP, Pós Graduada em Traumato Ortopedia – Gama Filho, Autora do Livro de Oxigenoterapia Domiciliar.
** Dra. Em Fisiologia, Coordenadora da IEFAP.
*** Pós Graduada em Cardio-Respiratoria

O Nintendo Wii é um videogame divertido, mas é também uma excelente ferramenta para aqueles que querem cuidar do corpo. Isso, nós sabemos desde quando ele foi lançado. Mas o que torna o Wii um produto diferenciado é a sua aplicação para atividades que podem melhorar consideravelmente a vida das pessoas. Uma dessas formas nós vamos conhecer agora.

Um grupo de estudantes da Rice University desenvolveram um jogo usando o Wii Balance Board que ajuda crianças do Shiners Hospital, em Houston, Texas, no seu processo de recuperação física, na parte de fisioterapia das crianças. Engenheiros e cientistas da computação trabalharam juntos para desenvolver um dispositivo que alinha uma série de Wii Balance Boards entre os corrimãos ativos. Os pacientes caminham pelo dispositivo, e as Balance Boards fornecem informações sobre o quanto os pacientes estão se apoiando nos corrimões para caminhar, ou o quanto eles estão confiando na força de suas pernas e pés.

O jogo se chama Equilibrium, e foi desenvolvido para induzir as crianças a utilizarem o dispositivo, com um caminhar mais firme, utilizando cada vez menos os corrimãos. A proposta é bem legal: o game mostra monstros que se aproximam na tela, onde o jogador precisa andar e se inclinar em certos pontos da Wii Balance Board. Apesar de ser um game "fisioterápico", ele também é dividido em níveis, com dificuldades que vão aumentando conforme a evolução do jogador/paciente.

O paciente pode acumular pontos se derrotar os inimigos na tela, mas também perde pontos caso ele utilize muito os corrimãos. O jogo também tem como objetivo oferecer uma melhor postura ao paciente, uma vez que seus movimentos são analisados para que ele faça o melhor possível para se livrar dos inimigos na tela. Realmente, é uma daquelas soluções que provam que o Nintendo Wii não é apenas um videogame de criança, e que seu potencial é imenso.

Fonte: Destructoid

Veja esse vídeo de uma palestra realizado por um Fisioterapeuta na ANDEF. Nele., o fisioterapeuta fala da importância de algumas adaptações para a vida do paciente ser facilitada dentro da sua casa. Ótimo vídeo para o profissional ter uma visão geral de um atendimento domiciliar.

    A sociedade brasileira, no decorrer dos últimos anos, tem sofrido um processo de transição demográfica caracterizado por um aumento no número de idosos. Esse fato tem contribuído para uma inversão na pirâmide etária brasileira, que, ao invés de uma base larga, apresenta hoje uma base afunilada (composta por jovens) e um ápice alargado (representado por idosos). Tal inversão tem ocorrido graças aos grandes avanços tecnológicos e científicos experimentados nas últimas décadas, além do crescente processo de urbanização.

    No novo contexto vivenciado pelo Brasil, no qual a população idosa tem crescido acentuadamente, tem também ocorrido uma modificação nas causas de morte, que até então eram representadas por doenças infecto-contagiosas e são agora apresentadas por doenças crônico-degenerativas.

"Entre os idosos os acidentes (automobilísticos, queimaduras, asfixia, envenenamento e queda) classificam-se em sexto lugar como causa de morte, sendo as quedas a principal causa desta" (Abrams, 1995, p. 75).

    As quedas são decorrentes das instabilidades posturais apresentadas por essas pessoas e se acentuam mais ainda em idosos acometidos por acidente vascular encefálico (AVE) que residem em ambiente domiciliar com diversos fatores predisponentes a quedas. Nesse sentido, as causas de queda se classificam em fatores intrínsecos (alterações próprias do idoso, fisiológicas ou patológicas) e extrínsecos (ambiente físico).

    Com o aumento do número de idosos, tem ocorrido paralelamente um aumento do número de casos de AVE. "A maioria dos casos de AVE ocorre depois dos 65 anos de idade e metade dos pacientes tem mais de 75 anos" (Gallo, 2001 ). Mais impressionante do que as taxas de mortalidade são os aspectos qualitativos de vida após a ocorrência do mesmo na vida dos idosos, que os deixam incapacitados em relação ao desempenho sensório-motor e ao ambiente que os cerca. Além das alterações fisiológicas na biomecânica decorrentes da idade, as seqüelas provocadas pelo AVE – tais como contraturas e deformidades que resultam na perda de movimentos, espasticidade e posicionamento impróprio – modificam a biomecânica articular normal, provocando instabilidade postural, com conseqüentes riscos para quedas.
 

    Uma porcentagem significativa das quedas ocorre no próprio ambiente físico domiciliar, no exercício das atividades da vida diária. As quedas são provocadas na maioria das vezes por riscos domésticos comuns (tapetes pequenos, objetos no chão etc.), piso escorregadio, má iluminação, barreiras arquitetônicas e outros. Construídos com barreiras arquitetônicas, esses ambientes propiciam escorregões, tropeços, erros no passo, trombadas; constituindo causa de quedas em idosos ativos, que deslocam constantemente seu centro de gravidade no processo de deslocamento em ritmo de caminhada.
 

    A queda representa alterações psicossociais no desempenho das atividades básicas da vida diária dos idosos, pois o medo que os mesmos vivenciam após uma experiência de queda, favorece a perda da autoconfiança e restringe o desempenho funcional, que, conseqüentemente, produzirá fraqueza muscular e acentuação da instabilidade postural – condicionando, portanto, o risco de outras quedas.
 

    Mediante o contexto de envelhecimento populacional vivenciado pela sociedade brasileira e a observação feita por nós, enquanto participantes do Projeto Núcleo de Atenção à Saúde no Envelhecimento (NASEN/UESB), sobre a necessidade de se oferecer práticas de saúde voltadas a atender ao processo saúde/doença no envelhecimento, sentimos necessidade de conhecer os fatores de risco de quedas em ambiente físico domiciliar de idosos com seqüelas de AVE, visto que dos 20 inscritos no projeto, dez apresentam tais seqüelas.
 

    O projeto "Cuidando do idoso na família e comunidade NASEN/UESB" é um subprojeto de extensão da UATI (Universidade Aberta para a Terceira Idade – UESB), que se faz presente na UESB e comunidade do Inocoop, no Município de Jequié (BA), desde 2000. Serve como elo de ligação entre os conhecimentos desenvolvidos na universidade e as necessidades saúde-doença da comunidade. Seu objetivo é conhecer os fatores de risco de quedas em idosos com seqüelas de AVE.

O CONTEXTO DO ESTUDO
    Os possíveis fatores de risco para quedas em idoso com seqüelas de AVE foram levantados por meio de um roteiro de avaliação ambiental adaptado para alcançar os objetivos específicos deste estudo, segundo orientação do PADI (Programa de Assistência Domiciliar ao Idoso), da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, e a produção de fotografias do ambiente físico domiciliar (tipo de moradia, proximidade de rampas, sala, presença de tapetes, dormitório, banheiro, quintal, condições de pavimentação e relevo das ruas ou vias de acesso) dos dez idosos com seqüelas de AVE cadastrados no NASEN/UESB.
 

    A comunidade selecionada par o estudo foi o bairro do Inocoop, no Município de Jequié (BA), já que nos encontramos inseridos nessa comunidade prestando atendimento à saúde dos idosos cadastrados ao Projeto NASEN/ UESB. Atuamos junto a esses idosos, nesse projeto, desde o ano de 2000.
 

    Para a seleção dos sujeitos da amostra, utilizamos como intermédio o Projeto NASEN. Para definirmos os atores desta pesquisa, sendo então selecionados idosos cadastrados ao NASEN, com seqüelas de AVE e residentes no bairro do Inocoop II, Jequié, Bahia. A cada visita, faziam-se as devidas explicações quanto ao respeito humano às pessoas que participam de pesquisa, seguindo-se as instruções contidas na Resolução do Ministério da Saúde nº 196/96, sobre ética em pesquisa, sendo obtida assinatura do documento de consentimento livre e esclarecido.
 

    O projeto NASEN/UESB possui cerca de 20 idosos cadastrados para atendimento em fisioterapia, sendo que dez que apresentam seqüelas de AVE foram incluídos como atores sociais do estudo.
 

    As informações obtidas por meio do roteiro de avaliação ambiental, fotografias e dos referenciais, em sua totalidade, sem alterações, foram analisadas sob a estrutura de tabulação, análise descritiva e percentual, e interpretação das figuras confeccionadas, a partir das fotografias do ambiente físico domiciliar de idoso com seqüelas de AVE, buscando-se conservar a maioria dos detalhes.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
    No tipo de moradia onde residem os idosos com seqüelas de AVE, podemos constatar que todos (100%) habitam em casa térrea (figura 1), o que minimiza o risco de quedas quando observamos apenas dessa vertente. Isso ocorre porque a ausência de primeiro andar nessas casas contribui para que os idosos não fiquem expostos constantemente ao uso de escadas, podendo vir a sofrer um desequilíbrio postural devido às alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, que se acentuam ainda mais em idosos com seqüelas de AVE.

"Além de que (10%) das quedas ocorre em escadas, normalmente por serem pouco iluminadas ou não equipadas com corrimãos, somados às deficiências visuais apresentadas por grande parte dos idosos" . (Duarte, 2000, p. 83).

 

FIGURA 1: APRESENTAÇÃO DO TIPO DE MORADIA DOS IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L. A. JEQUIÉ-BA, 2005)

Figura 1: Apresentação do tipo de moradia dos idosos com sequelas de
AVE. (Reis, L.A. Jequié - BA, 2005)

Na caracterização da rua ou via de acesso (compreendendo passagem, entrada, meio utilizado para se chegar ao domicílio, que no caso de nosso objeto de estudo podem ser escadarias, ruelas e becos) quanto à inclinação, notamos que 30% eram planas, 20% inclinadas e 50% levemente inclinadas (Tabela 1). Quanto à pavimentação, uma (10%) das casas dispõe de calçamento e as demais (90%) não dispõem de calçamento, sendo de terra. Tomando por base essas informações, podemos notar que as ruas ou vias de acesso próximas às residências avaliadas constituem perigo durante a realização das atividades diárias do idoso, uma vez que essas inclinações podem levar a uma instabilidade postural, tropeções, escorregões e, conseqüentemente, a quedas. Isso demonstra que, ao se locomoverem nessas ruas ou vias de acesso, os idosos com seqüelas de AVE estão propensos a escorregar e/ou tropeçar, principalmente em dias chuvosos, quando o barro, em contato com a chuva, forma poças de lama que podem causar quedas. "A maioria das quedas acidentais ocorre dentro de casas ou nos arredores" (Carvalhaes et al., 1998, p. 102).

TABELA 1
DESCRIÇÃO DO RELEVO E CONDIÇÕES DE PAVIMENTAÇÃO DA RUA OU VIA DE ACESSO DO AMBIENTE PERI-DOMICILIAR DOS IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005).

Inclinação	Nº	%
Plana	3	30
Levemente inclinada	5	50
Inclinada	2	20
Muito inclinada	-	-
Total	10	100
Fonte: Dados da pesquisa

    Das dez residências avaliadas, podemos verificar que em 100% havia passeios e calçadas; porém, em relação às condições físicas, 40% deles se encontravam deteriorados (com relevo irregular e com pavimentação inadequada, isto é, de terra), 20% apresentavam obstáculos (árvores, restos de construção) e 40% encontravam-se em bom estado (Tabela 2). Dessa forma, o risco de o idoso sofrer uma queda é elevado, pois os passeios/calçadas com condições físicas inadequadas podem levar a pisar em falso, errar o passo, que, somados às alterações fisiológicas e patológicas apresentadas por estes, potencializa as quedas. Além de expor mais o idoso aos riscos de quedas, as calçadas/passeios deficientes propiciam o isolamento social de idosos com seqüelas de AVE, os quais por si só já apresentam dificuldades de locomoção, e que, devido às seqüelas decorrentes da patologia, possuem em sua maioria receio de se expor perante a sociedade, por medo de rejeição e/ou descriminação. E assim, ao se isolar socialmente, o idoso apresenta um índice elevado de chances de desenvolver uma possível depressão, bem como outros transtornos mentais.

TABELA 2
DESCRIÇÃO DA PRESENÇA E ESTADO FÍSICO DO PASSEIO/CALÇADA DO AMBIENTE PERI-DOMICILIAR DOS IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Passeio/calçada	Nº	%
Existente e em bom estado	4	40
Existente, mas deteriorada	4	40
Existente com obstáculos	2	20
Inexistentes	-	-
Total	10	100
Fonte: Dados da pesquisa

    Nesta perspectiva, verificamos a necessidade de adequar os passeios/calçadas, eliminando obstáculos e realizando pavimentação, para tornar os passeios/calçadas planos e com espaços livres circulantes. Os idosos residem numa cidade do interior, na qual uma das formas de ocupar o tempo livre é sentar-se à porta da frente do domicílio para ver a movimentação dos carros e pessoas na rua.
 

    Logo, com base no Estatuto do Idoso, datado de setembro de 2003, Capítulo 1, Art. 9 – que afirma que ao idoso é garantida à proteção à vida e à saúde, mediante efetivação de políticas sociais públicas que permitam um envelhecimento saudável e em condições de dignidade – faz-se necessário promover medidas públicas de saúde que atendam ao idoso como um todo. Isto é, levando-se em consideração suas particularidades e o meio no qual está inserido, e não apenas a patologia apresentada.
 

    Ao se avaliar a proximidade de rampas da rua para o passeio/calçada do domicílio investigado, averiguou-se que 90% não possuem rampas próximas, enquanto apenas 10% as possuem. Foi possível constatar ainda as adaptações improvisadas em algumas casas, tais como o uso de paralepípedos e restos de construção, que são colocados próximos à porta de entrada, sem fixação, mas que com o passar do tempo acabam por se fixar, moldando-se à terra, na maioria das vezes de forma incorreta (com inclinações).
 

    Com base nas informações acima, podemos constatar que o ambiente físico ao redor do domicílio dos idosos apresenta uso e acesso deficientes em termos de segurança para a realização de atividades diárias do idoso, como sentar-se à porta, deambular pelos arredores do domicílio, ir à casa do vizinho – atividades que ocupem o tempo livre. Os idosos são assim expostos a inúmeros riscos de quedas e ao isolamento, uma vez que esses espaços não se encontram adaptados a suas necessidades de saúde/doença. Necessitam, desta forma, de adaptações que visem a minimizar e/ou reduzir riscos, através de intervenções do planejamento físico ambiental por parte dos gestores públicos, que compensem as perdas funcionais apresentadas pelos idosos. Isso melhoraria, conseqüentemente, sua qualidade de vida e promoveria uma reabilitação biopsicossocial mais eficiente.
 

    Sendo implementadas/implantadas tais intervenções, além da melhoria na qualidade de vida desses idosos, que passariam a apresentar menores riscos de quedas quando expostos ao ambiente físico domiciliar, haveria um menor índice de chances de desenvolver uma possível depressão e/ou outros transtornos mentais. Ocorreriam também menores gastos financeiros de saúde com a hospitalização desses idosos, no caso de recuperação pós-queda. "Pois pessoas mais velhas têm a taxa mais alta de hospitalização para tratamento agudo de lesões, a duração média da internação para os que sofreram queda é de 43 dias contra 25 dias dos que não sofreram" . (Abrams, 1995, p. 91).
 

    Em relação à sala das residências avaliadas, podemos constatar que o deslocamento dos idosos nesses cômodos é dificultado pela disposição imprópria dos móveis. Sessenta por cento das casas apresentam disposição inadequada dos móveis (arrumação desordenada, com vários móveis ocupando o mesmo espaço, impedindo a locomoção dos idosos, devido à redução do espaço livre circulante) enquanto que apenas em 40% os mobiliários se encontram devidamente organizados (Tabela 3).

TABELA 3
RISCOS DE QUEDAS: FREQÜENTANDO O AMBIENTE FÍSICO DE BEM-ESTAR – A SALA DO DOMICILIO DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Acesso	Nº	%
Dificultado por mobiliário	6	60
Não há dificuldades	4	40
Total	10	100
Fonte: Dados da pesquisa

    Sabemos, pois, que esses idosos, com alterações funcionais próprias do envelhecimento e seqüelas de AVE, apresentam dificuldade para desempenhar tarefas da vida diária. Isso aumenta o risco de quedas e afeta negativamente a qualidade de vida, podendo resultar em isolamento social e dependência.
 

    Percebemos a necessidade de se eliminar essas barreiras arquitetônicas, por meio da redistribuição da mobília no espaço, deixando áreas de circulação livres. Isso tornaria o ambiente físico domiciliar seguro, favorecendo o estímulo do idoso à autonomia e independência num maior número de atividades possíveis, com segurança e menos riscos de quedas.
 

    Avaliando ainda os fatores de risco de quedas em ambiente físico domiciliar de idosos com seqüelas de AVE, verificamos a presença de tapetes nas salas e dormitórios das residências. Das dez casas avaliadas, notamos que os tapetes constituem empecilhos (soltos, em lugares escorregadios, podendo causar escorregões e conseqüentes quedas) em 50% das casas, enquanto que nas demais (50%) não se constituem como tal (Tabela 4).

TABELA 4
RISCOS DE QUEDAS: USO DE TAPETES EM AMBIENTE INTRADOMICILIAR DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Presença de tapetes	Nº	%
Constituem-se como empecilhos	5	50
Não se constituem como empecilhos	5	50
Total	10	100
Fonte: Dados da pesquisa

    O grau de perigo que esse fator irá representar para os idosos depende da vulnerabilidade e da freqüência de exposição dos mesmos, pois as alterações no envelhecimento diminuem a capacidade de lidar com os perigos do ambiente.

"Riscos comuns de queda implicados como causas em vários estudos publicados incluem; tapetes pequenos, carpetes soltos ou dobras, bordas de tapetes" (Carvalhaes et al., 1998, p. 99).
 

    Nesta perspectiva, devemos atentar para a presença e disposição dos tapetes, removendo os que estejam solos e escorregadios e/ou prendendo-os ao chão, usando o verso do emborrachado, como medidas para a prevenção de quedas, já que estes podem influenciar a função locomotora e a movimentação dos idosos em seu ambiente físico domiciliar.
 

    Observamos que em 30% dos dormitórios havia muitos móveis e objetos (malas, roupas e sapatos espalhados, baús, caixas etc.) ocupando o mesmo espaço, enquanto que 70% se encontravam devidamente organizados (Tabela 5). Esses cômodos acabam por constituir barreiras arquitetônicas para os idosos que apresentam déficits devido ao próprio processo de envelhecimento fisiológico, associado a seqüelas de AVE, o que os torna mais vulneráveis a quedas.

TABELA 5
RISCO DE QUEDAS: MOBILIDADE NO DORMITÓRIO DO AMBIENTE DOMICILIAR DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Disposição dos móveis	Nº	%
Desorganizados	3	30
Organizados	7	70
Total	10	100
Fonte: Dados da pesquisa

    Percebemos que, por meio de medidas simples, essas barreiras arquitetônicas podem ser eliminadas, sem representar gastos financeiros ao idoso e/ou família. É necessário apenas adequara disposição dos móveis, colocando-os de forma ordenada e em menor quantidade no cômodo, a fim de proporcionar maior liberdade de deslocamento em espaços livres maiores.
 

    Ainda nos dormitórios, verificamos em 10% as prateleiras do armário eram muito altas, enquanto nos outros 90% as mesmas se encontravam na altura correta. Para alcançá-las, os idosos usam de improvisos, como subir numa cadeira, na cama ou em qualquer outro objeto que os ajude, o que os torna susceptíveis a sofrer uma queda. Para evitar que esses idosos sejam vítimas de uma queda, pode-se redistribuir as roupas e objetos pessoais no armário, colocando os mais usados em locais mais baixos e fáceis de serem alcançados.
 

    Freqüentando os banheiros dos domicílios dos idosos com seqüelas de AVE, podemos verificar que em 30% o vaso sanitário é muito baixo. Embora os demais (70%) se encontrem na altura ideal, as adaptações feitas (foram colocados vasos sanitários em cima de uma superfície de cimento mais elevada que o chão, formando uma espécie de degrau) não excluem os riscos de quedas, mas os acentuam (Tabela 6). O uso do vaso sanitário exige que o idoso flexione demasiadamente as articulações do quadril e joelho, o que os expõe ainda mais a quedas, já que essas pessoas possuem alterações musculares, que limitam a amplitude de movimento e equilíbrio. Logo se faz necessário adequar os vasos sanitários à altura do idoso, por meio de medidas seguras que não venham a acentuar ainda mais o risco de quedas.

TABELA 6
RISCO DE QUEDAS: FREQÜENTANDO O BANHEIRO DO DOMICÍLIO DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/ BA, 2005)

Vaso Sanitário	Nº	%
Altura adequada	7	70
Altura inadequada	3	30
Altura muito baixa	-	-
Total	10	100
Fonte: Dados da pesquisa

    Percebemos, ainda, que dos dez banheiros avaliados, 70% necessitam de barras paralelas, que possam dar sustentação/apoio ao idoso durante o banho. Além de não contarem com essas barras, de extrema necessidade para indivíduos que apresentam instabilidade postural, 20% dos banheiros não dispõem de chuveiro manual e em 40% os idosos têm dificuldades para utilizar as torneiras.

    Mediante essas informações, foi possível verificar que os banheiros das residências avaliadas são inadequados para atender às necessidades do processo de saúde/doença desses idosos. A inadequação dos mesmos favorece a ocorrência de quedas durante a realização das atividades básicas diárias de higiene pessoal dos idosos. Quarenta por cento das quedas ocorrem na própria residência, no exercício de atividades cotidianas; 30 % eram atribuíveis à falta de atenção, enquanto pouco menos de 30% ocorreram em conexão com atividades perigosas ou imprudentes (Gallo, 1992).
 

    Quanto à iluminação das residências avaliadas, tanto durante o dia quanto durante a noite, podemos notar que os cômodos apresentaram deficiência, na seguinte ordem crescente: corredores (10%), sala (50%), dormitório (50%) e cozinha (60%). Com base nessas informações, é possível inferir que essas residências dispõem de iluminação insuficiente, que não atendem às necessidades de saúde/doença desses idosos. Pelas próprias alterações fisiológicas, os idosos possuem, em sua maioria, dificuldades visuais que os predispõem a quedas. Precisam, assim, de uma iluminação adequada, bem como das diferenciações de objetos por cores, a fim de que possam se autocuidar e continuar a desempenhar as tarefas do dia-a-dia de forma segura e adequada.

    Verificamos que 30% dos quintais dessas residências apresentam acesso cheio de objetos (blocos, madeiras, entulhos, móveis velhos e varais de roupa desordenados) e 70% possuem uma área circulante livre (Tabela 7).

    A presença desses objetos de forma inapropriada diminui o espaço circulante dos idosos, comprometendo sua movimentação. Os idosos, com suas alterações funcionais fisiológicas, somadas a seqüelas de AVE, apresentam elevado risco de quedas. E assim por medo de cair, acabam por se restringir no interior do domicílio, isolando-se socialmente, o que por sua vez pode levar a uma depressão. Nesta perspectiva, faz-se necessário organizar e/ou eliminar tais objetos, a fim de disponibilizar mais espaços livres circulantes para os idosos, prevenindo assim a ocorrência de quedas.

    Notamos, ainda, que dos dez quintais avaliados, 60% apresentam irregularidades no solo, o que acentua ainda mais o risco de esses idosos com seqüelas de AVE sofrerem uma queda. Torna-se então necessário realizar adaptações que visem à prevenção de quedas, com conseqüente melhoria na qualidade de vida desses indivíduos.

TABELA 7
RISCO DE QUEDAS: FREQÜENTANDO O QUINTAL DO DOMICILIO DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Acesso ao quintal	Nº	%
Cheio de objetos	3	30
Organizados	7	70
Total	10	100
Fonte: Dados da pesquisa

CONSIDERAÇÕES FINAIS
    Como mencionado anteriormente, o interesse pela realização deste estudo surgiu num contexto de envelhecimento populacional vivenciado pelo Brasil nos últimos anos, e por nossa observação, no escopo do Projeto NASEN, da necessidade de se oferecer práticas de saúde voltadas a atender o processo saúde/doença no envelhecimento. Nesta perspectiva, adotamos como ponto de partida conhecer os fatores de risco de quedas em ambiente físico domiciliar de idosos com seqüelas de AVE.
 

    Com a coleta das informações, foi possível constatar que o ambiente físico domiciliar desses idosos com seqüelas de AVE não está adaptado para atender às suas necessidades de saúde/doença. Esses ambientes apresentam barreiras arquitetônicas (má iluminação, vias de acesso inclinadas, objetos pelo chão, móveis desordenados e em grande quantidade etc.), que podem causar instabilidade postural e a conseqüente queda dos idosos.
 

    Analisando essas informações, verificamos que essas residências constituem ambiente físico domiciliar inseguro e necessitam de uma organização adaptativa às necessidades apresentadas pelos sujeitos da pesquisa, a fim de proporcionar uma melhoria na qualidade de vida dos mesmos.

NOTAS
¹ Professora Adjunto I do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié, Vice-coordenadora local do convenio CAPES / PQI : UFSC / PEN x UESB / DS / Jequié (2003 / 2007) e do Departamento de Saúde. Mestre em Ciências da Enfermagem.
² Professora Auxiliar A do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié. Especialista em Saúde Publica.
³ Professora Auxiliar A do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié. Especialista em Pediatria.
⁴ Professora Auxiliar A do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié. Presidente do Conselho Deliberativo da Clinica Escola de Fisioterapia. Especialista em Ortopedia e Traumatologia.
⁵ Professora Auxiliar A do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié. Vice -coordenadora do Colegiado de Fisioterapia. Especialista em Ortopedia e Traumatologia.
⁶ Acadêmica do Curso de Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências - FTC

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O que é Home Care?

Home Care é uma modalidade "sui-generis" de oferta de serviços de saúde. A empresa provê cuidados, tratamentos, produtos, equipamentos, serviços especializados e específicos para cada paciente, num ambiente extra-institucional de saúde mais especificamente, porém não tão somente, nas suas residências.

Em Home Care a condição clínica ou enfermidade do paciente torna-se parte de um plano de tratamento global integrado, cuja finalidade é a ação preventiva, curativa, reabilitadora e/ou paliativa especializada. Poucos serviços de saúde têm estas características.

A singularidade desses serviços se fundamenta no método de operação. A metodologia integrada envolve todos os fatores que contribuem para a saúde física, social, espiritual e psicológica do paciente e do cuidador. O Home Care explora todos esses fatores e utiliza uma metodologia adequada de questionamento, avaliação, planejamento, implementação, acompanhamento e finalização, de um conjunto de ações diretamente relacionadas com metas bem estabelecidas por uma equipe multidisciplinar.

Quais as vantagens para o paciente atendido pelo Home Care?   

· O paciente é tratado fora do hospital e em contato com a família e  no conforto do seu lar
· Menor índice de infecção
· Conforto ao paciente
· Carinho da família
· Convivência  e a participação da família
· Preservação da dimensão social do paciente
· Redução do estresse emocional
· Redução de custos
· Autonomia do paciente
· Maior Segurança
· Atendimento personalizado

Quais os motivos do grande crescimento do Home Care no Brasil?  

Com a ampliação dos Serviços Públicos e o aparecimento das Operadoras de Planos de Saúde, houve um aumento da qualidade e da quantidade de hospitais, ambulatórios e consultórios médicos para atender à demanda de uma população crescente.

Começava, então, uma era de crescimento tecnológico na saúde, iniciando um processo cada vez mais dependente de complexos hospitalares e influenciando a cultura popular e dos próprios profissionais da saúde que passaram a relacionar tratamento médico à estrutura hospitalar. A atenção domiciliar caiu em desuso.

O mesmo fenômeno que favoreceu a modernização tecnológica trouxe o encarecimento dos custos com saúde, dificultando o acesso do paciente ao sistema privado e sobrecarregando o sistema público. Ambos os setores passaram a estudar alternativas de gestão de recursos para atender a seus usuários.

Com isso, surge espaço para a implantação da Assistência Domiciliar.

Quais os principais conceitos e definições envolvidos com a assistência domiciliar?  

Assistência Domiciliar é o nome genérico dado a qualquer serviço de saúde realizado no domicílio do paciente por profissional habilitado nessa área.
Atualmente podemos dividir essa assistência em dois tipos característicos: Atendimento Domiciliar e Internação Domiciliar.

Atendimento Domiciliar é o nome dado à visita ou procedimento, isolado ou periódico, realizado no domicílio do paciente por profissional habilitado na área da saúde. Comparativamente, pode-se entender o evento como alternativa ao atendimento ambulatorial, prestado a paciente que não necessite de hospitalização.

Internação Domiciliar é o nome dado ao serviço prestado no domicílio do paciente, em substituição ou alternativo à hospitalização, por equipe técnica habilitada e multiprofissional, da área da saúde, contando com estrutura e logística de apoio. Deve estar integrado a um programa específico com essa finalidade, sendo realizado por instituição médica de assistência domiciliar e, obrigatoriamente, coordenada e supervisionada por médico, além de registrada no Conselho Regional de Medicina.

Cuidador é o nome dado à pessoa designada pelo paciente ou pela sua família para auxilia-lo durante a assistência domiciliar, podendo ou não ser um familiar. Será o responsável pelo paciente, servindo de referência para as trocas de informações com os profissionais da equipe de assistência domiciliar e deles recebendo o adequado treinamento para os cuidados básicos necessários ao doente, conforme o plano terapêutico inicial.

Médico Assistente ou Titular é o médico que já acompanhava o caso do paciente, ambulatorialmente ou em sua hospitalização, antes da Assistência Domiciliar.

Médico Visitador é o médico designado pelo corpo clínico da instituição prestadora de assistência domiciliar responsável pelo gerenciamento do caso e que realiza visitas periódicas no domicílio, auxiliando ou substituindo o médico assistente, quando necessário.

Plano Terapêutico indica qual a estratégia de tratamento domiciliar ao paciente, considerando suas necessidades clínicas, treinamento do cuidador, tempo de duração da assistência, programação de "desmame" e alta, além de estabelecer as competências entre equipe e paciente/família. Também pode ser chamado de Plano de Atenção.

Desmame é o nome dado à redução gradual da estrutura disponibilizada na assistência domiciliar, de acordo com a evolução do plano terapêutico previamente acordado, até a alta.

Cuidados Básicos trata-se dos cuidados necessários para a manutenção da qualidade de vida, higiene, alimentação e conforto do paciente, somados a alguns procedimentos simples que podem ser aprendidos por leigos treinados por profissionais habilitados, dando autonomia ao paciente e/ou ao seu cuidador.

Critérios de Elegibilidade é o conjunto de informações que permitem o correto enquadramento do paciente à modalidade de assistência domiciliar prestada pela instituição prestadora do serviço.

 

 

Tenho um familiar internado em hospital e que pode beneficiar-se do atendimento pelo Home Care após a alta. Provavelmente ele precisará de ventilação mecânica (uso de respirador). São necessárias reformas na minha residência?

O domicílio de um paciente que receberá ventilação mecânica domiciliar (VMD) precisa ser avaliado antes de sua transferência. Os pontos principais desta avaliação objetivam verificar o espaço físico interno, as barreiras arquitetônicas representadas pela largura de portas e corredor, pela presença de escadas e pelas condições de mobilidade para cadeira de rodas, a condição da rede elétrica do domicílio inclusive com relação a quantidade e localização das tomadas existentes, além das condições sanitárias da residência.

É comum a solicitação de pequenas reformas na residência antes da transferência do paciente do Hospital, objetivando a máxima adequação do domicílio para receber toda a estrutura necessária representada pelo material, equipamentos e pessoal, para prover um atendimento seguro ao paciente em VMD.

Outro fator importante a ser analisado é o ambiente no qual o paciente ficará alojado, observando itens como iluminação, umidade, ventilação/aquecimento e piso, devendo este ser o de maior praticidade para higienização.

 

 

Qual a atuação do fisioterapeuta no paciente com ventilação mecânica domiciliar? 

A realização do atendimento fisioterapêutico no domicílio de um paciente em VMD é por si só um desafio ao profissional. Acostumado pela sua formação a realizar tal atendimento em âmbito hospitalar, o profissional encontrará no ambiente domiciliar, características específicas que diferem das encontradas no hospital, principalmente no que diz respeito ao relacionamento com paciente/familiar e aos recursos terapêuticos disponíveis.

O convívio mais próximo e constante entre terapeuta, paciente e familiar dentro do ambiente domiciliar, possibilita a existência de um vínculo terapeuta-paciente baseado em respeito, confiança e afeto, e que poderá permitir ao profissional encontrar caminhos terapêuticos alternativos para atingir seus objetivos.

O fisioterapeuta deverá procurar adaptar-se ao ambiente domiciliar de cada paciente, desenvolvendo um senso de percepção, criação e improviso, buscando a utilização dos recursos que cada domicílio apresenta, visando assim, extrair ao máximo os possíveis resultados terapêuticos com cada paciente. Pequenas adaptações são muitas vezes necessárias para atingir determinados objetivos terapêuticos específicos.

A abordagem do profissional fisioterapeuta deverá ser global, com uma visão holística do paciente, proporcionando um tratamento não somente específico ao problema diagnosticado, mas principalmente às limitações impostas ao paciente, visando ao máximo a funcionalidade das ações praticadas nas atividades de vida diária.

As condutas fisioterapêuticas propriamente ditas a serem realizadas no domicílio não divergem muito das realizadas no ambiente hospitalar. Os objetivos terapêuticos muitas vezes são os mesmos, apenas diferindo um pouco na forma de atingi-los, em função do aproveitamento dos recursos presentes no domicílio.

Quantos pacientes são atendidos por Home Care hoje no Brasil?

De acordo com um trabalho elaborado pelo Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Médica Domiciliar ( NEAD ) e publicado no Jornal O Estado de São Paulo em 14 de fevereiro de 2006, o setor conta com 170 empresas brasileiras especializadas em atendimento de saúde domiciliar, maioria dessas empresas estão localizadas em São Paulo , 30 mil pacientes sendo atendidos por mês em regime de Home Care, 73% dessas empresas tem como clientes planos de saúde, e 20% são serviços do SUS. Não foi mencionado o número de clientes particulares.

Quem indica o paciente para a internação domiciliar?

É o Médico titular do paciente. Qualquer caso ou procedimento com prescrição médica que contenha indicação clínica para internamento hospitalar pode, também, ser considerado indicado para o Internamento Domiciliar de Saúde, desde que, o paciente se enquadre nos critérios de inclusão do sistema extra-hospitalar, que o custo/benefício para a fonte pagadora seja vantajoso, que a segurança física e mental do paciente, dos familiares, dos cuidadores informais ou formais sejam favoráveis e que haja o consentimento escrito dos envolvidos no processo.

   O Sistema Único de Saúde tem apresentado resultados positivos nos propósitos de universalização, descentralização e ampliação de cobertura dos serviços de saúde. Avança com mais dificuldade na garantia da qualidade, equidade e na resolutividade da assistência ambulatorial e hospitalar, principalmente, pela falta de profissionais habilitados à prestar assistência integral de saúde (BADUY, R. S.; OLIVEIRA, M. S. M, 2001). Para alcançar os objetivos propostos, torna-se necessário o incentivo à educação permanente como estratégia na reorganização dos serviços de saúde; integrando todos os membros envolvidos no processo.

   A inserção do Fisioterapeuta nos serviços de atenção primária à saúde é um processo em construção, associado, principalmente a criação da profissão, rotulando o fisioterapeuta como reabilitador, voltando-se apenas para uma pequena parte de seu objeto de trabalho, que é tratar a doença e suas seqüelas. Essa lógica de conceitualização, durante muito tempo, excluiu da rede básica os serviços de fisioterapia, acarretando uma grande dificuldade de acesso da população a esse serviço e impedindo o profissional de atuar na atenção primária (RIBEIRO, 2002).

   A Fisioterapia apresenta uma  missão primordial,  de cooperação, mediante a nova realidade de saúde que se apresenta, através da aplicação de meios terapêuticos físicos, na prevenção, eliminação ou melhora de estados patológicos do homem, na promoção e na educação em saúde (Coffito-10, capitulo 1, Art. 1º).

   O atendimento domiciliar é imprescindível ao trabalho de atenção primária do profissional de fisioterapia, pois é quando nos deparamos com a realidade das pessoas, verificando suas atividades de vida diária, suas limitações e a partir daí proceder aos encaminhamentos e orientações pertinentes a cada caso.

   Podemos resumir as atribuições do Fisioterapeuta no PSF e da atenção primária, como um profissional voltado para a educação, prevenção e assistência fisioterapêutica coletiva e individual, inserido e trabalhando de forma interdisciplinar.