Oxigenoterapia domiciliar em adulto

 

Introdução

Ao realizar essa revisão de literatura tenho como relevância encontrar embasamento científico quanto aos debates, os quais presenciamos em nossa prática.

Aspecto de suma importância que justifica tratar o oxigênio como um fármaco, pois deve haver prescrição médica e ter uma análise criteriosa, assim sendo, os efeitos benéficos e sabendo seus efeitos deletérios, pois o oxigênio é tóxico e em altas concentrações pode ser deletério, embora em alguns casos se faz necessário.

O objetivo é saber empregar a oxigenoterapia dominando sua indicação, seus efeitos benéficos, deletérios, fisiológicos e tóxicos, contra indicações, restrições e complicações, tipo, modo e métodos de administração do oxigênio, tipos de oxigenoterapia, baixo e alto fluxo, métodos de aplicação, os cateteres, as máscaras, a quantidade utilizada, tudo é criterioso e diferenciado de acordo com o paciente, sua clínica, patologia, sua PaO2 (pressão arterial de oxigênio)  e seu nível de hipoxemia para então determinarmos o tipo, método de aplicação e quantidade de oxigênio a ser empregado.

Segundo Rozov (1999), fluxos inferiores a 3 l/m pode não umidificar, acima disso, deve fazer uso da umidificação pois pode haver sangramento nasal, cefaleia e demais efeitos quando não umidificada, porém, cada autor coloca um determinado fluxo por minuto é uma parte importante da oxigenoterapia. Assim um estudo de Scallan (2000) cita a proliferação de bactérias e microorganismos, quando a oxigenoterapia é utilizada com umidificação.

Não podemos esquecer – nos de abordar a inaloterapia que deve manter fluxo de 6 a 8 l/m, para poder ocorrer quebra das partículas e melhor absorção a nível pulmonar, pois a inaloterapia da maneira correta chega apenas de 10 a 14% da medicação no pulmão ou se somente soro deve haver indicação para o qual, e se for acima ou abaixo de 6 a 8 l/m não ocorre benefícios. Também atentar que a inaloterapia é feita com ar comprimido apenas quando prescrito deve ser com oxigênio.

Definição da Oxigenoterapia

Oxigenoterapia domiciliar é um segmento da indústria da saúde que está crescendo rapidamente. Revelou ser mais custo – efetivo do que o tratamento hospitalar. Os fisioterapeutas realizam uma grande variedade desde a oxigenoterapia até a ventilação mecânica, seja ela temporária ou crônica. Geralmente, o foco é a prevenção terciária. A oxigenoterapia é o tipo mais comum de terapia respiratória nos locais de terapia pós – aguda. Este uso elevado se baseia no fato de que a oxigenoterapia domiciliar melhorar tanto a sobrevida quanto as atividades de vidas diária destes pacientes, especialmente aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica avançada. Em particular, estudos demonstraram melhoria da saturação de oxigênio noturno, redução da pressão arterial pulmonar e menor resistência vascular pulmonar com a oxigenoterapia adequada no paciente domiciliar (SCANLAN et al., 2000).

História da Oxigenoterapia

No começo do século XVI, o alquimista suíço Paracelsus suspeitou que existisse no ar uma substância mantenedora da vida. Joseph Priestly, na Inglaterra em 1775, empenhou – se para que pela primeira vez, produzir oxigênio, através do aquecimento do óxido de mercúrio com raios solares convergidos por lentes. Foi ele também que levantou a possibilidade de que respirar em ambientes ricos em oxigênio, por longos períodos, poderia ser tóxico. No início do século XIX, Thomas Beddoes, um médico inglês. O inventor de um mecanismo pneumático para armazenar e liberar oxigênio sob pressão. O oxigênio foi produzido a nível comercial pela primeira vez em 1895, por Carl Von Linde, e sua terapêutica adotada foi resgatada durante a Primeira Guerra Mundial para tratamento de envenenamento por cloro. Em 1920 ele passou a ser indicado sistematicamente para reverter hipoxemia e suas conseqüências por Alvan Barach. Alvan Barach considerou a possibilidade de fornecimento contínuo de oxigênio para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e introduziu a oxigenoterapia domiciliar portátil. Apesar do desenvolvimento atual do conhecimento sobre oxigênio, ainda são devidas a Alvan Barach. A generalização deste uso gerou um emprego abusivo, seus efeitos tóxicos, além de causar um gasto muitas vezes desnecessário, uma vez que é um produto de alto custo (ROZOV, 1999).

Efeitos fisiológicos e tóxicos do oxigênio

A administração de oxigênio deve ter indicações precisas e devem considerar os seus possíveis efeitos deletérios (DAVID et al., 2004). Quando o paciente clínico ou gasometricamente apresenta hipoxemia, a forma mais simples de se elevar à pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) é aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado. Com a elevação do teor de oxigênio, cria-se uma diferença entre a pressão parcial deste gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma. Dessa forma, por mecanismo pressórico (a solubilidade do gás também é importante), o oxigênio atravessa o espaço alvéolo – capilar, dissolve-se no plasma e associa-se à hemoglobina (LUCENA, 1991). O oxigênio pode ser muito tóxico e até letal quando inalado em altas concentrações, por tempo prolongado (ROZOV, 1999).
Devem usar as menores concentrações necessárias para atender às necessidades teciduais do organismo. Concentrações altas de oxigênio acima de 60% por mais de vinte e quatro horas devem ser evitadas, embora sejam frequentemente necessárias durante a reanimação (MARCOSO et al., 2004). O oxigênio por si só não apresenta toxicidade, porém, os metabólitos formados durante sua oxidação são altamente corrosivos. A reação da molécula de oxigênio com a citocromo C oxidase, na mitocôndria, envolve a transferência de quatro elétrons (reação tetravalente) e é responsável pela maior parte das reações produtoras de energia (ROZOV, 1999). Os efeitos da oxigenoterapia podem ser classificados em fisiológicos e citotóxicos.

Efeitos benéficos e deletérios:

Os efeitos benéficos são: melhora da troca gasosa pulmonar (PaO2); Vasodilatação arterial pulmonar; Diminuição da resistência arterial pulmonar; Diminuição da pressão arterial pulmonar; Diminuição do débito cardíaco; Diminuição da sobrecarga de trabalho cardíaco; Vasoconstrição sistêmica (DAVID et al., 2004).
Como efeito deletério temos a depressão da respiração e aumento da PaCO2; Atelectasia de absorção; Diminuição da capacidade vital; Aumento do shunt arteriovenoso pulmonar; Diminuição do reflexo alvéolo-arterial; Alteração da relação V/Q; Diminuição de surfactante; Desidratação das mucosas (necessidade de umidificação do gás inalado) (DAVID et al., 2004).

Suas fases a exposição do oxigênio e suas devidas consequências:

Na fase inicial temos ausência ou mínimas lesões dura 24 a 72 horas. Na fase exsudativa temos preenchimento alveolar por edema, depósito de material proteináceo, membrana hialina, sangue e microatelectasia. Na fase infiltrativa temos como o próprio nome diz infiltração por polimorfonucleares e ativação plaquetária. Saturações arteriais  92% clinicamente são satisfatórias e correspondem a PaO2 de > 60mmHg. Quando o débito cardíaco, a hemoglobina e a oferta tecidual de oxigênio (DO2) forem adequados e a perfusão tecidual boa podem aceitar mesmo SaO2 menor do que 92% (88-90%) e diminuir a FiO2 (DAVID et al., 2004). Se analisar o tempo de exposição do oxigênio a 100% e suas devidas manifestações clínicas temos: agudos e crônicos.
Agudos com as seguintes manifestações clínicas:
12 – 24 horas – Traqueobronquite, Tosse seca, taquipnéia, diminuição da apacidade vital, dor subesternal, diminuição de clerance mucociliar.
24 – 36 horas – Parestesias, náuseas e vômitos, diminuição acentuada da capacidade vital.
36 – 48 horas – Parestesias, náuseas e vômitos, diminuição acentuada da capacidade vital, alteração da síntese protéica nas células endoteliais. Pode haver alteração da função celular.
48 – 60 horas – Inativação do surfactante; Edema alveolar por aumento da permeabilidade > 60 horas -  SARA; Morte.
Crônicos temos as seguintes manifestações clinicas – Disfunção pulmonar restritiva obstrutiva (DAVID et al., 2004).

Indicações da Oxigenoterapia domiciliar

Para um adequado funcionamento das células do organismo é importante a manutenção de um nível estável de oxigênio no sangue. Quadros de insuficiência respiratória crônica, resultante de lesões pulmonares irreversíveis, como acontece com os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquiectasia, fibrose cística e fibrose pulmonar, há indicação do uso prolongado ou até crônico de oxigênio em baixos fluxos (OLIVEIRA et al., 2000). A oxigenoterapia prolongada domiciliar, melhora a sobrevida nesses pacientes e reduz significativamente a incidência de cor pulmonale, uma das complicações mais graves da doença pulmonar obstrutiva crônica (PINTO, 2000).

Em relação ao dano celular causado pela hipoxia outras variáveis devem ser consideradas, tais como: hemoglobina adequada, débito cardíaco suficiente e perfusão periférica mantida. No entanto, deve – se ressaltar que o fornecimento de O2 a partir de uma fonte externa nas situações de insuficiência respiratória crônica é fundamental (OLIVEIRA et al., 2000).

São critérios para a oxigenoterapia prolongada domiciliar: a insuficiência respiratória mantida por um período de quatro semanas com intervenção terapêutica medicamentosa adequada PaO2< a 55mmHg, com ou sem a presença de hipercapnia. A presença de hipertensão arterial pulmonar, cor   pulmonale   ou  hipoxemia   noturna  severa,   é  contra – indicado a manutenção do tabagismo. A recomendação do uso do oxigênio é de pelo menos doze horas por dia incluindo o período do sono (PINTO, 2000). A oxigenoterapia domiciliar no adulto está indicada nas seguintes situações clínicas: Corrigir a hipoxemia (PaO2) e melhorar a oferta tecidual de oxigênio (PO2). Em hipoxemia documentada: >28 dias respirando ar (FiO2=0,21) com PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%. PaO2 e/ou SaO2 abaixo do valor desejado para uma determinada situação clínica. Assistência domiciliar utiliza a oxigenoterapia para prevenir ou tratar manifestações clínicas da hipoxia quando houver hipoxemia documentada em adultos (DAVID et al., 2004). Portanto se o paciente apresenta um dia quadro de hipoximia, ou seja saturação menor que 88% e no outro dia apresenta saturação acima de 88% não há indicação de oxigenoterapia contínua.

Contra indicações

É contra  indicado fluxo menor que 5 litros por minuto em máscara facial devido à reinalação de CO2 (DAVID et al., 2004). O cateter transtraqueal diminui o espaço morto e as quantidades de O2 necessárias para atingir uma mesma saturação da hemoglobina. A principal complicação desse cateter é a obstrução por rolha de secreção, em razão do efeito secante do fluxo de O2 e da eliminação do nariz no trajeto do gás, órgão que tem papel fundamental na umidificação dos gases inalados. Este fluxo de gás diretamente na traquéia torna obrigatória a utilização de sistemas artificiais de umidificação. Além disso, pacientes bronquíticos já apresentam secreção em quantidade consideravelmente aumentada e a aderência a uma rotina meticulosa de limpeza do cateter é baixa, fatos que favorecem a obstrução (OLIVEIRA et al., 2000).  Em resumo, a oxigenoterapia não possui contra – indicações absolutas quando existem indicações presentes (SCANLAN et al., 2000).

Restrições e complicações do uso de cateteres para Oxigenoterapia

Nos pacientes hipoxemicos respirando espontaneamente como da doença pulmonar obstrutiva crônica, a oxigenoterapia pode aumentar a PaCO2. A utilização de cateteres de oxigênio por longo prazo apresenta algumas restrições, como os contratempos estéticos gerados pelos cateteres com reservatório ou o alto custo dos aparelhos com válvula de demanda. Como complicações do cateter nasal ou faríngeo temos as dermatites de contato produzidas pelo plástico, ressecamento da mucosa, aerofagia com distensão gástrica, faringite e obstrução do cateter. No cateter com reservatório a obstrução da ponta impede o aproveitamento total do gás do reservatório (LUCENA, 1991).

Riscos, cuidados e orientações da Oxigenoterapia domiciliar

Dentre os cuidados e orientações devem-se atentar para os riscos da oxigenoterapia:
O risco de levar a hipoventilação com conseqüente aumento na retenção de CO2 nos pacientes com alguma retenção prévia ao tratamento (ROZOV, 1999). O risco da toxidade do oxigênio levando a uma deteriorização da função pulmonar. Risco de incêndio é maior na presença de concentradores mais elevados de oxigênio. Os riscos físicos incluem cilindros sem segurança, equipamentos sem fio terra e queimaduras pelo oxigênio líquido. A falha de energia elétrica ou dos equipamentos pode levar a um suprimento inadequado de oxigênio (SCANLAN et al., 2000).
É possível evitar acidentes também nas seguintes maneiras: Mantenha sua fonte de oxigênio longe de chamas, cigarros acesos, aquecedores, etc., pois o oxigênio não é combustível por si próprio, mas pode sofrer combustão quando próximo do fogo. É de extrema importância que não se fume durante a oxigenoterapia, pois o cigarro além de ser prejudicial para à saúde também pode desencadear combustão do oxigênio podendo causar queimaduras. Antes de manipular a fonte de oxigênio mantenha suas mãos sempre limpas, sem cremes, graxas, óleos ou outras substâncias de qualquer espécies que possam sofrer combustão (JARDIM et al., 2002).
A oxigenoterapia deve ser administrada de modo seguro para evitar as  complicações: Alterações fisiologicas; Citotoxicidade; Lesões traumáticas pelos cateteres e dispositivos usados para sua administração; Interrupção da oxigenoterapia em pacientes dependente do O2; Risco de explosão. Para evitar as complicações os objetivos da oxigenoterapia devem ser bem estabelecidos e as suas potenciais complicações conhecidas. Há necessidade de manuseio dos aparelhos por pessoal tecnicamente qualificado sempre deixar uma fonte de oxigênio de reserva testada e verificada sua quantidade, seja ela qual tipo for, pois na falha ou falta da fonte de oxigênio que está em uso automaticamente será substituída sem causar danos ao paciente (DAVID et al., 2004). A cânula nasal deve ser usada com cuidado em muitos pacientes hipóxico – dispnéicos, pois é provável que eles respirem pela boca e não se beneficiem do oxigênio nasal. Pacientes portadores de pneumopatia crônica obstrutiva, que são retentores de CO2 têm na hipoxemia seu principal estímulo respiratório. A administração intempestiva de oxigênio nas agudizações destes pacientes pode causar aumento da retenção de CO2 com narcose e paralisação por retirada de seu estímulo remanescente, do centro respiratório. Nestes casos, recomenda – se a administração cautelosa com aumento gradativo na concentração de oxigênio (ROZOV, 1999).
Na máscara com aerossol, para evitar a reinalação de CO2, a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004).

Tipo e métodos de administração de oxigênio

Na administração existem dois sistemas, o sistema de baixo fluxo e o sistema de alto fluxo, são sistemas que podem funcionar com altas ou baixas concentrações de oxigênio. Para que se possa usar um destes sistemas de baixo fluxo ou de alto fluxo é necessário que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença pressórica entre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um fluxômetro. Os fluxômetros são compensados ou não em relação à válvula de saída e sua leitura é feita em litros por minuto (LUCENA, 1991).
Aparelhos para administrar oxigenoterapia podem ser divididos em aparelhos de desempenho fixo e variável. Um aparelho de desempenho variável fornece um fluxo de oxigênio que é menor que o volume minuto do paciente. A fração inspirada de oxigênio (FiO2) varia com a frequência respiratória, o volume corrente e variações consideráveis foram demonstradas entre indivíduos. Os aparelhos de desempenho variável mais comumente utilizados são: a máscara facial simples e a cânula nasal. As cânulas nasais são mais preferidas, pois o paciente pode comer, beber e falar mais confortavelmente e encontra-se menos claustrofóbico, que com à máscara (PRYOR e WEBBER, 2002). Há dispositivos conservadores de oxigênio mais simples e mais baratos não eletrônicos, porém menos eficientes (OLIVEIRA et al., 2000).
Um aparelho de desempenho fixo fornece concentração de oxigênio inspirado (FiO2), conhecida pelo fornecimento de um fluxo suficientemente alto de um gás pré – misturado que deve exercer o pico de fluxo inspiratório do paciente. Um sistema venturi permite a entrada de um fluxo relativamente baixo de oxigênio em grande volume de ar e o gás misturado é transferido à máscara facial. Temos então sistemas de baixo fluxo e sistemas de alto fluxo (PRYOR e WEBBER, 2002).
Sendo os de baixo fluxo: Cateter nasal; Máscara facial simples; cateter Transtraqueal. E os de alto fluxo: Máscara com sistema de reservatório; Máscara com Venturi;  Máscara Sistema de aerossol de grande volume (DAVID et al., 2004).

Sistemas de baixo fluxo

Este sistema fornece oxigênio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentrações que variam de 24 a 90%, através de cateter nasal (com ou sem reservatório), cateter faríngeo, máscara simples ou máscara com reservatório de oxigênio (LUCENA, 1991).  Ocorre a necessidade de que o paciente tenha um ritmo respiratório regular, uma freqüência menor que vinte e cinco incursões por minuto. A elevação na fração inspirada de O2 (FiO2), produzida por um sistema de baixo fluxo, depende da existência de um reservatório (anatômico ou artificial) de oxigênio. São sistemas que fornecem oxigênio (100%) por um fluxo inferior a demanda de fluxo gasoso para o paciente manter seu volume corrente, havendo conseqüentemente diluição do O2 fornecido com o gás inspirado (DAVID et al., 2004).
A administração de oxigênio sob baixo fluxo pode ser feita através de cateter nasal sem reservatório. Permite que o paciente possa falar, tossir e alimentar – se durante sua utilização. O oxigênio preenche o espaço morto anatômico, permitindo elevar a concentração de oxigênio de 24 a 50% (com fluxo de até 6 litros por minuto). Para isto é necessário que as narinas estejam desobstruídas, para que a concentração traqueal de oxigênio seja alcançada (LUCENA, 1991).
As vias áreas superiores servem de câmara de mistura do gás inalado e do fluxo de oxigênio administrado variando a FiO2 final dependendo do fluxo de O2 do cateter do volume corrente da freqüência respiratória do padrão da respiração e do fluxo do gás inalado. A FiO2 varia com o fluxo de O2 administrado. Geralmente o fluxo de O2 em adulto não ultrapassa 6 litros por minuto. Cateter nasal com reservatório permite oferecer precocemente um volume de oxigênio na inspiração, utilizando um fluxo menor de oxigênio. Este tipo de cateter permite a um paciente em repouso receber uma concentração de oxigênio que varia de 50 a 75%. O reservatório colocado no nariz sofre restrições estéticas por parte dos pacientes sob oxigenoterapia domiciliar o que não acontece com o reservatório com colar que pode ser colocado sob a roupa (LUCENA, 1991).
As máscaras simples não necessitam de grande compressão na face, pois não há gradiente pressórico interno, além disto existem orifícios no corpo da máscara destinados à entrada e saída de gás. Estes orifícios podem ter válvulas unidirecionais permitindo uma menor diluição do oxigênio inspirado. Caso a máscara não tenha orifício com válvula expiratória com um fluxo de 5 a 8l/min a concentração de oxigênio inspirado varia de 40 a 60% (LUCENA, 1991). O fluxo de O2 deve ser mantido em 5 litros por minuto ou maior para evitar reinalação do gás expirado rico em CO2 (DAVID et al., 2004).
Cateter Transtraqueal pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica que compõem a maioria daqueles que necessitam de oxigênio suplementar por longo prazo gastam 65% do ciclo respiratório com a expiração dificultando a oxigenoterapia de baixo fluxo com cateteres nasais convencionais, pois o oxigênio administrado durante a expiração é expelido para o ambiente. Além disto, 15% do O2 ofertado é diluído no espaço morto (pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm aproximadamente 40% do volume corrente em espaço morto), fazendo cair ainda mais a quantidade de O2 que efetivamente irá enriquecer o gás que chega às áreas de troca. Diante disto a instituição de um cateter transtraqueal reduz não só a perda de O2 durante a expiração, como também o espaço morto anatômico, aumentando o rendimento da oxigenoterapia de 54 a 59%. A redução dos custos com O2 e o efeito visual (o cateter pode ser escondido por uso de roupas ou lenços) (LUCENA, 1991). No entanto, é um método invasivo, não isento de complicações e que exige colaboração intensa do paciente para sua manutenção (OLIVEIRA et al., 2000).
Estudos broncoscópicos tardios (cinco a sete meses após inserção) não mostraram irritação ou infecção da mucosa traqueal. A oxigenoterapia transtraqueal por longo prazo foi idealizada para pacientes com hipoxemia refratária aos métodos convencionais (PaO2 < 55mmHg) (LUCENA, 1991).

Umidificação com citações de grandes obras

A umidificação beneficiou o "clearance" traqueobrônquico quando usada como um adjunto à fisioterapia num grupo de pacientes com bronquiectasia (CONWAY et al., 1992). Há alguma evidência que sugere que pode haver aumento no "clearance" mucociliar com a inalação de solução salina normal comparada com água (PRYOR e WEBBER, 2002).
A eficiência da tosse é aumentada  com  a  diminuição  da viscosidade do muco e aumento da camada periciliar da via aérea. Estudos mostraram que a umidificação por água ou solução salina em aerossol produz aumento na profundidade das camadas periciliar e de muco, diminuindo, assim, a viscosidade e intensificando o deslocamento de secreções pela tosse ou "huffing". A umidificação pode estar indicada para assistir na eliminação de secreções quando os mecanismos de limpeza brônquica não estão efetivos ou quando o sistema normal de aquecimento e de troca de umidade das vias aéreas superiores é substituído por um tubo endotraqueal ou de traqueostomia. Enquanto uma umidificação do gás inspirado ocorrer normalmente, pode ser necessária uma umidificação adicional durante um episódio de infecção respiratória (PRYOR e WEBBER, 2002).
Usualmente não necessita de umidificação, porém, se utiliza devido ressecamento nasal, cefaleia e todos os demais efeitos quando não umidificada. Máscara facial com reservatório quando há necessidade de aumentar a fração de oxigênio inspirado, deve – se interpor um reservatório de oxigênio entre a fonte de gás e a máscara facial. Desta forma aumentaremos o volume e a concentração de oxigênio ofertado a inspiração. (LUCENA, 1991).
É um método simples e barato, sendo o mais utilizado para as administrações crônicas. Com um fluxo de até 3 litros por minuto. Este método é bem tolerado, podendo ser utilizado sem umidificador. Os fluxos mais elevados devem ser evitados, pois estão associados a ressecamento nasal com irritação e até sangramento (ROZOV, 1999).
Não existem evidências científicas que indiquem a necessidade de umidificação em sistemas que empregam cateteres nasais a fluxos inferiores a 5 litros por minuto. Isto não se aplica apenas aos cateteres (OLIVEIRA et al., 2000). Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação (DAVID et al., 2004).
Quanto ainda a umidificação, mas no sistema a Venturi cito este estudo; Estudo comparativo da diluição do oxigênio pelo sistema de arrastamento de ar úmido e seco – 2005 – a umidificação pode interferir na concentração de oxigênio fornecida ao paciente. Fazem – se necessários mais estudos para avaliar as alterações que ocorrem nas frações de oxigênio inspiradas em pacientes que utilizam altos fluxos umidificados.
Na máscara com aerossol para evitar a reinalação de CO2 a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara, mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004). Nesse sistema, um adaptador a jato entre a máscara e a fonte de oxigênio, permite através dos adaptadores específicos, controlar a FiO2.  O  sistema  venturi caracteriza – se pelo princípio de Bernouilli  em que ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá o desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais. Esse sistema permite administrar a FiO2 prevista. Alterando – se o adaptador do jato e os orifícios de entrada de gás, pode – se modificar a FiO2 (DAVID et al., 2004).

Sistema de alto fluxo

Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação, porém utiliza – se devido ressecamento nasal, cefaleia e todos os demais efeitos quando não umidificada. Máscara facial com reservatório quando há necessidade de aumentar a fração de oxigênio inspirado, deve – se interpor um reservatório de oxigênio entre a fonte de gás e a máscara facial. Desta forma aumentaremos o volume e a concentração de oxigênio ofertado a inspiração (LUCENA, 1991).  As máscaras com reservatório utilizam fluxo de 6 a 10 litros por minuto, o que proporciona uma fração de oxigênio no ar inspirado que varia de 60 a 90%. A adaptação de um reservatório (bag) com oxigênio neste sistema com máscara,  permite maiores frações inspiradas de oxigênio (FiO2 > 60%). O gás inalado pelo paciente provém dos orifícios da máscara e do reservatório com oxigênio. Nesses sistemas com reinalação, deve – se fornecer oxigênio em quantidade suficiente para não haver diminuição de mais de 30% do volume do reservatório durante as inspirações (DAVID et al., 2004).
O sistema  venturi caracteriza-se  pelo princípio de Bernouilli  em que ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá o desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais. Esse sistema permite administrar a FiO2 prevista alterando – se o adaptador do jato e os orifícios de entrada de gás, pode – se modificar a FiO2 (DAVID et al., 2004). O  sistema  de  venturi  é baseado na passagem  de  um  alto   fluxo   de  O2 lateralmente a um orifícios no corpo da máscara ou na mangueira de alimentação de gás. A velocidade do gás cria uma pressão negativa nos orifícios que aspiram ar ambiente a velocidade de fluxo determina o grau de diluição pela quantidade de ar que é aspirado, desta forma há uma escala crescente na concentração de oxigênio que vai de 24 a 60% (LUCENA, 1991).
A máscara com aerossol permite altas concentrações variáveis de O2 e fluxos moderados. É ligada a um tubo grosso que mantém o fluxo de gás aerossolizado. Na máscara os orifícios permitem a mistura gasosa, sistemas com máscara podem funcionar como espaço morto e aumentar o CO2 inalado, por isso é necessário manter bom fluxo de gás no sistema. Na máscara com aerossol para evitar a reinalação de CO2 a névoa deve estar em excesso saindo pelos orifícios da máscara mesmo durante a inspiração (DAVID et al., 2004).

Cilindros, concentradores, oxigênio líquido e suas diferenças

Para a administração de oxigênio domiciliar tradicionalmente têm sido utilizados os cilindros que armazenam o gás sob pressão. Este é um método muito caro e complicado, pois os cilindros esvaziam – se rapidamente e devem ser trocados por recipientes cheios. Ao preço do gás soma – se aqui toda a estratégia de transporte do mesmo até a residência do paciente (OLIVEIRA et al., 2000).   Pequenos cilindros portáteis de oxigênio podem ser usados para curtas excursões fora de casa. Esses podem ser transportados num carrinho de peso leve ou carregados sobre o ombro. Os cilindros portáteis podem ser recarregados a partir de um cilindro de oxigênio maior usando um adaptador especial, mas eles não podem ser recarregados a partir de um concentrador de oxigênio (PRYOR e WEBBER, 2002).

Concentradores de oxigênio

Nos últimos vinte anos, um novo método de fornecer   oxigênio   se transformou no modo mais prático  e  mais  barato  para  oxigenoterapia domiciliar     individual.  Consiste na   utilização   dos   concentradores  de oxigênio que são máquinas capazes de separar o oxigênio do  nitrogênio do ar ambiente que funciona como peneira molecular. Apesar do consumo de energia elétrica, ainda assim os concentradores constituem – se em método menos dispendioso que oxigênio fornecido em cilindros sem contar sua maior praticidade. Os procedimentos relacionados com sua utilização são muito simples e fáceis de assimilar pelo próprio paciente ou seu cuidador. Um cilindro de oxigênio é necessário para uso emergencial (OLIVEIRA et al., 2000).   Os umidificadores são algumas vezes acoplados aos concentradores de oxigênio, assim se fazendo necessário (PRYOR e WEBBER, 2002).

Oxigênio líquido

O   oxigênio   pode   também  ser  disponibilizado  na   forma  líquida,   sendo  necessária   uma   temperatura   de – 196ºC   para   que   ele  se mantenha   nesse  estado. O  oxigênio  líquido   é   acondicionado    em dispositivos   apropriados  (tanques criogênicos) de capacidade variável (25 a 40 litros); cada litro de oxigênio líquido produz em torno de oitocentos e sessenta e três litros de oxigênio na forma gasosa. O oxigênio líquido tem a grande vantagem de poder ser transferido para recipientes menores, portáteis, com autonomia aproximada de oito horas. Sistema de oxigênio líquido é usado em algumas partes do mundo. Estes são portáteis, de peso leve e conveniente e melhoram a aderência ao tratamento e aumentam o tempo passado fora de casa (PRYOR e WEBBER, 2002).
Sistema de oxigênio líquido utilizados para pacientes ambulatoriais (DAVID et al., 2004).Sua desvantagem é estar disponível no momento somente nas grandes cidades o seu custo é semelhante ao do sistema de cilindro para o consumidor individual (OLIVEIRA et al., 2000).

Discussão demonstrando conflitos de pensamentos entre alguns autores.

A fração inspirada de oxigênio varia de 24 a 50% com fluxo de até 6 l/min. e depende do fluxo de oxigênio no cateter, do volume corrente, da frequência respiratória, do padrão respiratório e do fluxo do gás inalado e a fração inspirada de oxigênio varia com o fluxo de oxigênio inalado.
Ë necessário que as narinas estejam desobstruídas para que a concentração traqueal de oxigênio seja alcançada o cateter nasal com reservatório permite oferecer precocemente um volume de oxigênio na inspiração utilizando um fluxo menor de oxigênio. Este tipo de cateter permite a um paciente em repouso, receber uma concentração de oxigênio que varia de 50 a 75%. O reservatório colocado no nariz sofre restrições estéticas por parte dos pacientes sob oxigenoterapia domiciliar o que não acontece com o reservatório com colar que pode ser colocado sob a roupa.
Na máscara facial o fluxo deve ser mantido a 5 l/min. ou maior para evitar reinalação do gás inspirado rico em gás carbônico.
A concentração de oxigênio inspirado varia de 40 a 60% necessitando de umidificação é indicado aos pacientes hipoxicos dispnéicos que respiram via oral e não se beneficiam do oxigênio por cateter nasal ou aos pacientes que precisam de uma maior concentração de oxigênio.
Quanto ao uso de umidificação existem conflitos de pensamentos dos autores, pois quanto Rozov (1999) a oxigenoterapia  com fluxo de até 3 litros por minuto este método é bem tolerado, podendo ser utilizado sem umidificador. Os fluxos mais elevados devem ser evitados, pois estão associados a ressecamento nasal com irritação e até sangramento. Já segundo Oliveira et al (2000) não existem evidências científicas que indiquem a necessidade de umidificação em sistemas que empregam cateteres nasais a fluxos inferiores a 5 litros por minuto
Segundo David et al (2004) Oxigenoterapia por cânula nasal com fluxo menor do que 4 litros por minuto usualmente não necessita de umidificação. Para Pryor e Webber (2002) não existe evidências científicas que indiquem necessidade de umidificação a fluxos inferiores a 5 l/min, porém deve-se realizar devido aos efeitos que causa a não umidificação, cefaleia, ressecamento nasal, seguido de sangramento, etc. A umidificação fica indicada para eliminação de secreção quando os mecanismos de higiene brônquica não estão efetivos ou quando o sistema normal de aquecimento e troca de umidade das vias aéreas superiores é substituído por um tubo endotraqueal.
Já em um sistema de venturi um adaptador a jato entre a mascara e a fonte de oxigênio permite, através dos adaptadores específicos controlar a FiO2, consiste em ao se administrar um jato de gás sob pressão pelo sistema haverá um desenvolvimento de uma pressão subatmosférica lateralmente ao pequeno orifício que propiciará a entrada do gás que se encontra próximo ao jato pelos orifícios laterais.
Fontes de Oxigênio temos: cilindros, concentradores e oxigênio liquido,  para administrar oxigênio domiciliar temos os cilindros de oxigênio que armazenam o gás sob pressão e necessitam de recargas freqüentes, são pesados, perigosos não podem sofrer quedas e existem os de  grande volume e os de pequeno volume  para locomoção. Também temos os concentradores de oxigênio, separam o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente, utilizam – se de energia elétrica é um meio mais econômico e conveniente de prover oxigenoterapia e o tubo de oxigênio pode ser ajustado em áreas da casa para permitir mobilidade. Os concentradores necessitam de energia elétrica e de um cilindro de oxigênio emergencial na falta da mesma, já no sistema de oxigênio liquido permite a locomoção com uso de refil portátil.
Portanto, o paciente que faz uso de oxigenoterapia domiciliar, apesar de uma maior independência os riscos de manuseios errados ou intercorrências durante o atendimento podem trazer conseqüências mais graves se o fisioterapeuta não tiver domínio técnico sobre os métodos a serem utilizados

Considerações finais

Ao iniciar esta pesquisa não imaginava o quanto as expectativas seriam alcançadas, pois ao desenvolver este tema aprendi que a oxigenoterapia domiciliar é de grande importância ao paciente com patologia crônica, sendo esses atendidos pelos fisioterapeutas como uma continuidade do tratamento hospitalar evitando assim fases agudas e talvez uma  nova internação. Ao nível hospitalar o paciente fica restrito ao quarto, pois o suporte de oxigênio é central e está ligado a uma rede interna, sendo que a manipulação, checagem e ajustagem, são realizadas por uma equipe de saúde, treinada pela qual. Quando o paciente faz uso de oxigenoterapia domiciliar, apesar de ter uma maior independência, pois a fonte estacionária de oxigênio fica em um ponto estratégico do seu domicílio os riscos de manuseios errôneos ou intercorrências durante o atendimento podem trazer consequências mais graves se o fisioterapeuta não tiver domínio técnico sobre os métodos a serem utilizados não só para exercer como também para orientar o paciente.
Sendo assim, a realização deste artigo ocorreu devido o interesse na área da Oxigenoterapia, mesclando o embasamento científico com a prática, pois esta pesquisa foi cerca de 7 anos e vendo as discussões sobre o assunto nos hospitais aos quais trabalhei e trabalho, aguçou a pesquisa resultando na publicação de um livro de minha autoria em 2011.

Referências Bibliográficas

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DAVID, C; PINHEIRO, C; SILVA, N, et al. AIMB Associação de Medicina Intensiva Brasileira. São Paulo: Revinter, 2004

DAVID, C. Ventilação Mecânica da Fisiologia a Prática Clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.EUR  Respir J 2000;16; 263-268

JARDIM, J; CENDON, S. et al. O Que é Oxigenoterapia Domiciliar?. AGA Linder Healthcare. São Paulo UNIFESP, setembro de 2002.

LUCENA, J. Terapia Intensiva Respiratória. Ventilação Artificial.  Rio de Janeiro: Lovisa, 1991.

OLIVEIRA, J; et al.  I Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.   23 abril de 2000.

PRYOR, J; WEBBER, B. Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

PINTO, F. Pneumologia Clínica e Cirúrgica. Atheneu, 2000.

ROZOV, T.  Doenças  Pulmonares  em  Pediatria  Diagnóstico  e  Tratamento.   São  Paulo:  Atheneu, 1999.

SCANLAN, G; WILKINS, R; STOLLER, J. et al. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7ª ed. São Paulo: Manole, 2000.

Autores:

Michelle Trigo de Moraes*; Eliane de Faveri Franqui Barbeiro**; Thathiane Cristina da Silva***

* Pós Graduando em UTI Unidade de Terapia Intensiva – Pela – IEFAP, Pós Graduada em Traumato Ortopedia – Gama Filho, Autora do Livro de Oxigenoterapia Domiciliar.
** Dra. Em Fisiologia, Coordenadora da IEFAP.
*** Pós Graduada em Cardio-Respiratoria