Risco de quedas no ambiente físico domiciliar de idosos


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    A sociedade brasileira, no decorrer dos últimos anos, tem sofrido um processo de transição demográfica caracterizado por um aumento no número de idosos. Esse fato tem contribuído para uma inversão na pirâmide etária brasileira, que, ao invés de uma base larga, apresenta hoje uma base afunilada (composta por jovens) e um ápice alargado (representado por idosos). Tal inversão tem ocorrido graças aos grandes avanços tecnológicos e científicos experimentados nas últimas décadas, além do crescente processo de urbanização.


    No novo contexto vivenciado pelo Brasil, no qual a população idosa tem crescido acentuadamente, tem também ocorrido uma modificação nas causas de morte, que até então eram representadas por doenças infecto-contagiosas e são agora apresentadas por doenças crônico-degenerativas.


"Entre os idosos os acidentes (automobilísticos, queimaduras, asfixia, envenenamento e queda) classificam-se em sexto lugar como causa de morte, sendo as quedas a principal causa desta" (Abrams, 1995, p. 75).


    As quedas são decorrentes das instabilidades posturais apresentadas por essas pessoas e se acentuam mais ainda em idosos acometidos por acidente vascular encefálico (AVE) que residem em ambiente domiciliar com diversos fatores predisponentes a quedas. Nesse sentido, as causas de queda se classificam em fatores intrínsecos (alterações próprias do idoso, fisiológicas ou patológicas) e extrínsecos (ambiente físico).


    Com o aumento do número de idosos, tem ocorrido paralelamente um aumento do número de casos de AVE. "A maioria dos casos de AVE ocorre depois dos 65 anos de idade e metade dos pacientes tem mais de 75 anos" (Gallo, 2001 ). Mais impressionante do que as taxas de mortalidade são os aspectos qualitativos de vida após a ocorrência do mesmo na vida dos idosos, que os deixam incapacitados em relação ao desempenho sensório-motor e ao ambiente que os cerca. Além das alterações fisiológicas na biomecânica decorrentes da idade, as seqüelas provocadas pelo AVE – tais como contraturas e deformidades que resultam na perda de movimentos, espasticidade e posicionamento impróprio – modificam a biomecânica articular normal, provocando instabilidade postural, com conseqüentes riscos para quedas.
 

    Uma porcentagem significativa das quedas ocorre no próprio ambiente físico domiciliar, no exercício das atividades da vida diária. As quedas são provocadas na maioria das vezes por riscos domésticos comuns (tapetes pequenos, objetos no chão etc.), piso escorregadio, má iluminação, barreiras arquitetônicas e outros. Construídos com barreiras arquitetônicas, esses ambientes propiciam escorregões, tropeços, erros no passo, trombadas; constituindo causa de quedas em idosos ativos, que deslocam constantemente seu centro de gravidade no processo de deslocamento em ritmo de caminhada.
 

    A queda representa alterações psicossociais no desempenho das atividades básicas da vida diária dos idosos, pois o medo que os mesmos vivenciam após uma experiência de queda, favorece a perda da autoconfiança e restringe o desempenho funcional, que, conseqüentemente, produzirá fraqueza muscular e acentuação da instabilidade postural – condicionando, portanto, o risco de outras quedas.
 

    Mediante o contexto de envelhecimento populacional vivenciado pela sociedade brasileira e a observação feita por nós, enquanto participantes do Projeto Núcleo de Atenção à Saúde no Envelhecimento (NASEN/UESB), sobre a necessidade de se oferecer práticas de saúde voltadas a atender ao processo saúde/doença no envelhecimento, sentimos necessidade de conhecer os fatores de risco de quedas em ambiente físico domiciliar de idosos com seqüelas de AVE, visto que dos 20 inscritos no projeto, dez apresentam tais seqüelas.
 

    O projeto "Cuidando do idoso na família e comunidade NASEN/UESB" é um subprojeto de extensão da UATI (Universidade Aberta para a Terceira Idade – UESB), que se faz presente na UESB e comunidade do Inocoop, no Município de Jequié (BA), desde 2000. Serve como elo de ligação entre os conhecimentos desenvolvidos na universidade e as necessidades saúde-doença da comunidade. Seu objetivo é conhecer os fatores de risco de quedas em idosos com seqüelas de AVE.

O CONTEXTO DO ESTUDO
    Os possíveis fatores de risco para quedas em idoso com seqüelas de AVE foram levantados por meio de um roteiro de avaliação ambiental adaptado para alcançar os objetivos específicos deste estudo, segundo orientação do PADI (Programa de Assistência Domiciliar ao Idoso), da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, e a produção de fotografias do ambiente físico domiciliar (tipo de moradia, proximidade de rampas, sala, presença de tapetes, dormitório, banheiro, quintal, condições de pavimentação e relevo das ruas ou vias de acesso) dos dez idosos com seqüelas de AVE cadastrados no NASEN/UESB.
 

    A comunidade selecionada par o estudo foi o bairro do Inocoop, no Município de Jequié (BA), já que nos encontramos inseridos nessa comunidade prestando atendimento à saúde dos idosos cadastrados ao Projeto NASEN/ UESB. Atuamos junto a esses idosos, nesse projeto, desde o ano de 2000.
 

    Para a seleção dos sujeitos da amostra, utilizamos como intermédio o Projeto NASEN. Para definirmos os atores desta pesquisa, sendo então selecionados idosos cadastrados ao NASEN, com seqüelas de AVE e residentes no bairro do Inocoop II, Jequié, Bahia. A cada visita, faziam-se as devidas explicações quanto ao respeito humano às pessoas que participam de pesquisa, seguindo-se as instruções contidas na Resolução do Ministério da Saúde nº 196/96, sobre ética em pesquisa, sendo obtida assinatura do documento de consentimento livre e esclarecido.
 

    O projeto NASEN/UESB possui cerca de 20 idosos cadastrados para atendimento em fisioterapia, sendo que dez que apresentam seqüelas de AVE foram incluídos como atores sociais do estudo.
 

    As informações obtidas por meio do roteiro de avaliação ambiental, fotografias e dos referenciais, em sua totalidade, sem alterações, foram analisadas sob a estrutura de tabulação, análise descritiva e percentual, e interpretação das figuras confeccionadas, a partir das fotografias do ambiente físico domiciliar de idoso com seqüelas de AVE, buscando-se conservar a maioria dos detalhes.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
    No tipo de moradia onde residem os idosos com seqüelas de AVE, podemos constatar que todos (100%) habitam em casa térrea (figura 1), o que minimiza o risco de quedas quando observamos apenas dessa vertente. Isso ocorre porque a ausência de primeiro andar nessas casas contribui para que os idosos não fiquem expostos constantemente ao uso de escadas, podendo vir a sofrer um desequilíbrio postural devido às alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, que se acentuam ainda mais em idosos com seqüelas de AVE.


"Além de que (10%) das quedas ocorre em escadas, normalmente por serem pouco iluminadas ou não equipadas com corrimãos, somados às deficiências visuais apresentadas por grande parte dos idosos" . (Duarte, 2000, p. 83).

 

FIGURA 1: APRESENTAÇÃO DO TIPO DE MORADIA DOS IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L. A. JEQUIÉ-BA, 2005)

Figura 1: Apresentação do tipo de moradia dos idosos com sequelas de
AVE. (Reis, L.A. Jequié - BA, 2005)

Na caracterização da rua ou via de acesso (compreendendo passagem, entrada, meio utilizado para se chegar ao domicílio, que no caso de nosso objeto de estudo podem ser escadarias, ruelas e becos) quanto à inclinação, notamos que 30% eram planas, 20% inclinadas e 50% levemente inclinadas (Tabela 1). Quanto à pavimentação, uma (10%) das casas dispõe de calçamento e as demais (90%) não dispõem de calçamento, sendo de terra. Tomando por base essas informações, podemos notar que as ruas ou vias de acesso próximas às residências avaliadas constituem perigo durante a realização das atividades diárias do idoso, uma vez que essas inclinações podem levar a uma instabilidade postural, tropeções, escorregões e, conseqüentemente, a quedas. Isso demonstra que, ao se locomoverem nessas ruas ou vias de acesso, os idosos com seqüelas de AVE estão propensos a escorregar e/ou tropeçar, principalmente em dias chuvosos, quando o barro, em contato com a chuva, forma poças de lama que podem causar quedas. "A maioria das quedas acidentais ocorre dentro de casas ou nos arredores" (Carvalhaes et al., 1998, p. 102).

TABELA 1
DESCRIÇÃO DO RELEVO E CONDIÇÕES DE PAVIMENTAÇÃO DA RUA OU VIA DE ACESSO DO AMBIENTE PERI-DOMICILIAR DOS IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005).

Inclinação
%
Plana
3
30
Levemente inclinada
5
50
Inclinada
2
20
Muito inclinada
-
-
Total
10
100
Fonte: Dados da pesquisa

    Das dez residências avaliadas, podemos verificar que em 100% havia passeios e calçadas; porém, em relação às condições físicas, 40% deles se encontravam deteriorados (com relevo irregular e com pavimentação inadequada, isto é, de terra), 20% apresentavam obstáculos (árvores, restos de construção) e 40% encontravam-se em bom estado (Tabela 2). Dessa forma, o risco de o idoso sofrer uma queda é elevado, pois os passeios/calçadas com condições físicas inadequadas podem levar a pisar em falso, errar o passo, que, somados às alterações fisiológicas e patológicas apresentadas por estes, potencializa as quedas. Além de expor mais o idoso aos riscos de quedas, as calçadas/passeios deficientes propiciam o isolamento social de idosos com seqüelas de AVE, os quais por si só já apresentam dificuldades de locomoção, e que, devido às seqüelas decorrentes da patologia, possuem em sua maioria receio de se expor perante a sociedade, por medo de rejeição e/ou descriminação. E assim, ao se isolar socialmente, o idoso apresenta um índice elevado de chances de desenvolver uma possível depressão, bem como outros transtornos mentais.

TABELA 2
DESCRIÇÃO DA PRESENÇA E ESTADO FÍSICO DO PASSEIO/CALÇADA DO AMBIENTE PERI-DOMICILIAR DOS IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Passeio/calçada
%
Existente e em bom estado
4
40
Existente, mas deteriorada
4
40
Existente com obstáculos
2
20
Inexistentes
-
-
Total
10
100
Fonte: Dados da pesquisa

    Nesta perspectiva, verificamos a necessidade de adequar os passeios/calçadas, eliminando obstáculos e realizando pavimentação, para tornar os passeios/calçadas planos e com espaços livres circulantes. Os idosos residem numa cidade do interior, na qual uma das formas de ocupar o tempo livre é sentar-se à porta da frente do domicílio para ver a movimentação dos carros e pessoas na rua.
 

    Logo, com base no Estatuto do Idoso, datado de setembro de 2003, Capítulo 1, Art. 9 – que afirma que ao idoso é garantida à proteção à vida e à saúde, mediante efetivação de políticas sociais públicas que permitam um envelhecimento saudável e em condições de dignidade – faz-se necessário promover medidas públicas de saúde que atendam ao idoso como um todo. Isto é, levando-se em consideração suas particularidades e o meio no qual está inserido, e não apenas a patologia apresentada.
 

    Ao se avaliar a proximidade de rampas da rua para o passeio/calçada do domicílio investigado, averiguou-se que 90% não possuem rampas próximas, enquanto apenas 10% as possuem. Foi possível constatar ainda as adaptações improvisadas em algumas casas, tais como o uso de paralepípedos e restos de construção, que são colocados próximos à porta de entrada, sem fixação, mas que com o passar do tempo acabam por se fixar, moldando-se à terra, na maioria das vezes de forma incorreta (com inclinações).
 

    Com base nas informações acima, podemos constatar que o ambiente físico ao redor do domicílio dos idosos apresenta uso e acesso deficientes em termos de segurança para a realização de atividades diárias do idoso, como sentar-se à porta, deambular pelos arredores do domicílio, ir à casa do vizinho – atividades que ocupem o tempo livre. Os idosos são assim expostos a inúmeros riscos de quedas e ao isolamento, uma vez que esses espaços não se encontram adaptados a suas necessidades de saúde/doença. Necessitam, desta forma, de adaptações que visem a minimizar e/ou reduzir riscos, através de intervenções do planejamento físico ambiental por parte dos gestores públicos, que compensem as perdas funcionais apresentadas pelos idosos. Isso melhoraria, conseqüentemente, sua qualidade de vida e promoveria uma reabilitação biopsicossocial mais eficiente.
 

    Sendo implementadas/implantadas tais intervenções, além da melhoria na qualidade de vida desses idosos, que passariam a apresentar menores riscos de quedas quando expostos ao ambiente físico domiciliar, haveria um menor índice de chances de desenvolver uma possível depressão e/ou outros transtornos mentais. Ocorreriam também menores gastos financeiros de saúde com a hospitalização desses idosos, no caso de recuperação pós-queda. "Pois pessoas mais velhas têm a taxa mais alta de hospitalização para tratamento agudo de lesões, a duração média da internação para os que sofreram queda é de 43 dias contra 25 dias dos que não sofreram" . (Abrams, 1995, p. 91).
 

    Em relação à sala das residências avaliadas, podemos constatar que o deslocamento dos idosos nesses cômodos é dificultado pela disposição imprópria dos móveis. Sessenta por cento das casas apresentam disposição inadequada dos móveis (arrumação desordenada, com vários móveis ocupando o mesmo espaço, impedindo a locomoção dos idosos, devido à redução do espaço livre circulante) enquanto que apenas em 40% os mobiliários se encontram devidamente organizados (Tabela 3).

TABELA 3
RISCOS DE QUEDAS: FREQÜENTANDO O AMBIENTE FÍSICO DE BEM-ESTAR – A SALA DO DOMICILIO DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Acesso
%
Dificultado por mobiliário
6
60
Não há dificuldades
4
40
Total
10
100
Fonte: Dados da pesquisa    

    Sabemos, pois, que esses idosos, com alterações funcionais próprias do envelhecimento e seqüelas de AVE, apresentam dificuldade para desempenhar tarefas da vida diária. Isso aumenta o risco de quedas e afeta negativamente a qualidade de vida, podendo resultar em isolamento social e dependência.
 

    Percebemos a necessidade de se eliminar essas barreiras arquitetônicas, por meio da redistribuição da mobília no espaço, deixando áreas de circulação livres. Isso tornaria o ambiente físico domiciliar seguro, favorecendo o estímulo do idoso à autonomia e independência num maior número de atividades possíveis, com segurança e menos riscos de quedas.
 

    Avaliando ainda os fatores de risco de quedas em ambiente físico domiciliar de idosos com seqüelas de AVE, verificamos a presença de tapetes nas salas e dormitórios das residências. Das dez casas avaliadas, notamos que os tapetes constituem empecilhos (soltos, em lugares escorregadios, podendo causar escorregões e conseqüentes quedas) em 50% das casas, enquanto que nas demais (50%) não se constituem como tal (Tabela 4).

TABELA 4
RISCOS DE QUEDAS: USO DE TAPETES EM AMBIENTE INTRADOMICILIAR DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Presença de tapetes
%
Constituem-se como empecilhos
5
50
Não se constituem como empecilhos
5
50
Total
10
100
Fonte: Dados da pesquisa  

    O grau de perigo que esse fator irá representar para os idosos depende da vulnerabilidade e da freqüência de exposição dos mesmos, pois as alterações no envelhecimento diminuem a capacidade de lidar com os perigos do ambiente.


"Riscos comuns de queda implicados como causas em vários estudos publicados incluem; tapetes pequenos, carpetes soltos ou dobras, bordas de tapetes" (Carvalhaes et al., 1998, p. 99).
 

    Nesta perspectiva, devemos atentar para a presença e disposição dos tapetes, removendo os que estejam solos e escorregadios e/ou prendendo-os ao chão, usando o verso do emborrachado, como medidas para a prevenção de quedas, já que estes podem influenciar a função locomotora e a movimentação dos idosos em seu ambiente físico domiciliar.
 

    Observamos que em 30% dos dormitórios havia muitos móveis e objetos (malas, roupas e sapatos espalhados, baús, caixas etc.) ocupando o mesmo espaço, enquanto que 70% se encontravam devidamente organizados (Tabela 5). Esses cômodos acabam por constituir barreiras arquitetônicas para os idosos que apresentam déficits devido ao próprio processo de envelhecimento fisiológico, associado a seqüelas de AVE, o que os torna mais vulneráveis a quedas.


TABELA 5
RISCO DE QUEDAS: MOBILIDADE NO DORMITÓRIO DO AMBIENTE DOMICILIAR DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Disposição dos móveis
%
Desorganizados
3
30
Organizados
7
70
Total
10
100
Fonte: Dados da pesquisa  

    Percebemos que, por meio de medidas simples, essas barreiras arquitetônicas podem ser eliminadas, sem representar gastos financeiros ao idoso e/ou família. É necessário apenas adequara disposição dos móveis, colocando-os de forma ordenada e em menor quantidade no cômodo, a fim de proporcionar maior liberdade de deslocamento em espaços livres maiores.
 

    Ainda nos dormitórios, verificamos em 10% as prateleiras do armário eram muito altas, enquanto nos outros 90% as mesmas se encontravam na altura correta. Para alcançá-las, os idosos usam de improvisos, como subir numa cadeira, na cama ou em qualquer outro objeto que os ajude, o que os torna susceptíveis a sofrer uma queda. Para evitar que esses idosos sejam vítimas de uma queda, pode-se redistribuir as roupas e objetos pessoais no armário, colocando os mais usados em locais mais baixos e fáceis de serem alcançados.
 

    Freqüentando os banheiros dos domicílios dos idosos com seqüelas de AVE, podemos verificar que em 30% o vaso sanitário é muito baixo. Embora os demais (70%) se encontrem na altura ideal, as adaptações feitas (foram colocados vasos sanitários em cima de uma superfície de cimento mais elevada que o chão, formando uma espécie de degrau) não excluem os riscos de quedas, mas os acentuam (Tabela 6). O uso do vaso sanitário exige que o idoso flexione demasiadamente as articulações do quadril e joelho, o que os expõe ainda mais a quedas, já que essas pessoas possuem alterações musculares, que limitam a amplitude de movimento e equilíbrio. Logo se faz necessário adequar os vasos sanitários à altura do idoso, por meio de medidas seguras que não venham a acentuar ainda mais o risco de quedas.

TABELA 6
RISCO DE QUEDAS: FREQÜENTANDO O BANHEIRO DO DOMICÍLIO DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/ BA, 2005)

Vaso Sanitário
%
Altura adequada
7
70
Altura inadequada
3
30
Altura muito baixa
-
-
Total
10
100
Fonte: Dados da pesquisa  

    Percebemos, ainda, que dos dez banheiros avaliados, 70% necessitam de barras paralelas, que possam dar sustentação/apoio ao idoso durante o banho. Além de não contarem com essas barras, de extrema necessidade para indivíduos que apresentam instabilidade postural, 20% dos banheiros não dispõem de chuveiro manual e em 40% os idosos têm dificuldades para utilizar as torneiras.


    Mediante essas informações, foi possível verificar que os banheiros das residências avaliadas são inadequados para atender às necessidades do processo de saúde/doença desses idosos. A inadequação dos mesmos favorece a ocorrência de quedas durante a realização das atividades básicas diárias de higiene pessoal dos idosos. Quarenta por cento das quedas ocorrem na própria residência, no exercício de atividades cotidianas; 30 % eram atribuíveis à falta de atenção, enquanto pouco menos de 30% ocorreram em conexão com atividades perigosas ou imprudentes (Gallo, 1992).
 

    Quanto à iluminação das residências avaliadas, tanto durante o dia quanto durante a noite, podemos notar que os cômodos apresentaram deficiência, na seguinte ordem crescente: corredores (10%), sala (50%), dormitório (50%) e cozinha (60%). Com base nessas informações, é possível inferir que essas residências dispõem de iluminação insuficiente, que não atendem às necessidades de saúde/doença desses idosos. Pelas próprias alterações fisiológicas, os idosos possuem, em sua maioria, dificuldades visuais que os predispõem a quedas. Precisam, assim, de uma iluminação adequada, bem como das diferenciações de objetos por cores, a fim de que possam se autocuidar e continuar a desempenhar as tarefas do dia-a-dia de forma segura e adequada.


    Verificamos que 30% dos quintais dessas residências apresentam acesso cheio de objetos (blocos, madeiras, entulhos, móveis velhos e varais de roupa desordenados) e 70% possuem uma área circulante livre (Tabela 7).


    A presença desses objetos de forma inapropriada diminui o espaço circulante dos idosos, comprometendo sua movimentação. Os idosos, com suas alterações funcionais fisiológicas, somadas a seqüelas de AVE, apresentam elevado risco de quedas. E assim por medo de cair, acabam por se restringir no interior do domicílio, isolando-se socialmente, o que por sua vez pode levar a uma depressão. Nesta perspectiva, faz-se necessário organizar e/ou eliminar tais objetos, a fim de disponibilizar mais espaços livres circulantes para os idosos, prevenindo assim a ocorrência de quedas.


    Notamos, ainda, que dos dez quintais avaliados, 60% apresentam irregularidades no solo, o que acentua ainda mais o risco de esses idosos com seqüelas de AVE sofrerem uma queda. Torna-se então necessário realizar adaptações que visem à prevenção de quedas, com conseqüente melhoria na qualidade de vida desses indivíduos.

TABELA 7
RISCO DE QUEDAS: FREQÜENTANDO O QUINTAL DO DOMICILIO DE IDOSOS COM SEQÜELAS DE AVE. (REIS, L A. JEQUIÉ/BA, 2005)

Acesso ao quintal
%
Cheio de objetos
3
30
Organizados
7
70
Total
10

100

Fonte: Dados da pesquisa  

CONSIDERAÇÕES FINAIS
    Como mencionado anteriormente, o interesse pela realização deste estudo surgiu num contexto de envelhecimento populacional vivenciado pelo Brasil nos últimos anos, e por nossa observação, no escopo do Projeto NASEN, da necessidade de se oferecer práticas de saúde voltadas a atender o processo saúde/doença no envelhecimento. Nesta perspectiva, adotamos como ponto de partida conhecer os fatores de risco de quedas em ambiente físico domiciliar de idosos com seqüelas de AVE.
 

    Com a coleta das informações, foi possível constatar que o ambiente físico domiciliar desses idosos com seqüelas de AVE não está adaptado para atender às suas necessidades de saúde/doença. Esses ambientes apresentam barreiras arquitetônicas (má iluminação, vias de acesso inclinadas, objetos pelo chão, móveis desordenados e em grande quantidade etc.), que podem causar instabilidade postural e a conseqüente queda dos idosos.
 

    Analisando essas informações, verificamos que essas residências constituem ambiente físico domiciliar inseguro e necessitam de uma organização adaptativa às necessidades apresentadas pelos sujeitos da pesquisa, a fim de proporcionar uma melhoria na qualidade de vida dos mesmos.

NOTAS
¹ Professora Adjunto I do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié, Vice-coordenadora local do convenio CAPES / PQI : UFSC / PEN x UESB / DS / Jequié (2003 / 2007) e do Departamento de Saúde. Mestre em Ciências da Enfermagem.
² Professora Auxiliar A do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié. Especialista em Saúde Publica.
³ Professora Auxiliar A do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié. Especialista em Pediatria.
4 Professora Auxiliar A do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié. Presidente do Conselho Deliberativo da Clinica Escola de Fisioterapia. Especialista em Ortopedia e Traumatologia.
5 Professora Auxiliar A do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, campus de Jequié. Vice -coordenadora do Colegiado de Fisioterapia. Especialista em Ortopedia e Traumatologia.
6 Acadêmica do Curso de Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências - FTC

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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